无创机械通气在重症肺炎合并急性呼吸衰竭中的疗效分析

2014-08-27陈光宴

中国实用医药 2014年20期

陈光宴

【摘要】目的研究无创机械通气(NPPV)治疗重症肺炎合并急性呼吸衰竭(SP-ARF)的临床疗效。方法60例重症肺炎合并急性呼吸衰竭患者在征得患者家属同意的前提下随机分为两组, 所有患者均在常规治疗的前提下, 观察组应用NPPV治疗, 对照组给予鼻导管吸氧, 观察对比两组患者治疗前后血气分析和临床症状、体征等指标。结果两组患者治疗前血气分析指标pH、PaO2、PaCO2指标差异均无统计学意义(P>0.05)；经过治疗之后, 两组患者上述指标均显著下降, 差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组治疗之后上述指标均显著低于对照组, 差异有统计学意义(P<0.05)。观察组因病情恶化改有创机械通气3例(10.00%), 对照组改有创机械通气14例(46.67%), 两组差异有统计学意义(P<0.05)；观察组平均住院时间(12.57±5.30)d, 显著少于对照组(21.48±6.30)d, 差异有统计学意义(P<0.05)；因患者出现病情恶化改有创机械通气, 观察组抢救无效死亡1例(3.33%), 对照组3例(3.33%), 两组差异无统计学意义(P>0.05)。结论NPPV在临床应用效果满意, 临床效果优于单纯应用鼻导管吸氧的方式, 在有条件的医院应推广应用, 但在应用过程中, 在发现无创正压通气控制病情困难时, 应尽早行有创正压机械通气(IPPV)治疗。

【关键词】重症肺炎；呼吸衰竭；无创机械通气；疗效分析

Analysis of curative effect of noninvasive mechanical ventilation in the treatment of severe pneumonia patients with acute respiratory failure CHEN Guang-yan. Shandong Academy of Medical Sciences/Jinan University/Shandong Academy of Medical Sciences Institute of Medicine and Life Science, Jinan 250062, China

【Abstract】ObjectiveTo study the clinical effect of noninvasive mechanical ventilation(NPPV) in the treatment of severe pneumonia complicated with acute respiratory failure(SP-ARF). MethodsDivided 60 SP-ARF patients into observation group and control group under the consent of family, all patients received routine treatment. Observation group received NPPV, control group was treated with nasal catheter oxygen, blood gas analysis and clinical symptoms, signs and other indicators of two groups were observed before and after treatment. ResultsBlood gas indexes pH, PaO2, PaCO2 of two groups before treatment showed no significant difference(P<0.05); after treatment, above indexes of two groups were significantly decreased, there was significant difference(P<0.05); after treatment, the above indexes of observation group were significantly lower than those of control group, there was statistically significant difference(P<0.05), 3 cases(10%) in observation group modified with invasive mechanical ventilation because of exacerbation, 14 cases(46.67%) in control group modified with invasive mechanical ventilation, differences had no statistical significance between two groups(P<0.05); the average hospitalization time in observation group was (12.57±5.30)d, (21.48±6.30)d was significantly less than that in control group, there was statistical difference(P<0.05) for patients with worsening of the disease; when modified with invasive mechanical ventilation, 1 case(3.33%) died due to the rescue in observation group, 3 cases(3.33%) in control group, difference had no statistical significance between twogroups(P>0.05). ConclusionThe clinical application effect of noninvasive positive pressure ventilation(NPPV) is satisfactory, the clinical effect is better than simple application of nasal catheter oxygen manner, it should be popularized and applied in conditional hospital, but invasive positive pressure ventilation(IPPV) treatment should be applied when it is difficult control the disease with noninvasive positive pressure ventilation.

【Key words】Severe pneumonia; Respiratory failure; Noninvasive mechanical ventilation; Curative effect analysis急性呼吸衰竭(acute respiratory failure, ARF)是重症肺炎患者常见的临床表现, 本文称为重症肺炎合并急性呼吸衰竭(SP-ARF)［1］。有创机械通气治疗呼吸衰竭患者效果肯定, 但因其存在创伤性和并发症等问题, 影响其应用［2］, 无创正压通气技术的应用, 可大大降低这类患者气管插管率［3］, 患者容易接受, 避免了有创通气所产生的一系列并发症, 因而广泛应用。无创正压通气(noninvasive positive pressure ventilation,NPPV)是目前最常用的无创通气技术［4］, 但是, NPPV在SP-ARF临床应用中有其适用范围, 本研究旨在探讨应用NPPV对治疗结局的影响, 从而总结出NPPV的临床应用价值。

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1资料与方法

1. 1一般资料2011年9月~2013年12月, 选取重症肺炎合并呼吸衰竭患者60例。所有患者均符合重症肺炎合并急性呼吸衰竭的诊断标准。将60例各种病因导致的重症肺炎合并急性呼吸衰竭的患者, 经过医院伦理委员会批准, 在征得患者家属同意的前提下随机分为两组, 观察组(NPPV组)30例, 其中男17例, 女13例, 年龄49~96岁；对照组30例, 其中男16例, 女14例, 年龄51~89岁。以上患者分组后的性别、年龄等一般资料比较, 差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1. 2研究方法所有患者均常规治疗。支持治疗主要包括液体补充、血流动力学、通气和营养支持, 起到稳定患者状态的作用, 而更直接的治疗仍需要针对患者的基础病因。流行病学证据显示营养不良影响肺炎的发病和危重患者的预后。同样, 临床资料也支持肠内营养可以预防肺炎的发生, 特别是对于创伤的患者。对于严重脓毒症和多器官功能衰竭分解代谢旺盛的重症肺炎患者, 在起病48 h后应开始经肠内途径进行营养支持, 一般把导管插入到空肠进行喂养以避免误吸；如果使用胃内喂养, 最好是维持患者半卧体位以减少误吸的风险［5］。

观察组患者治疗原发疾病的同时立即实施NPPV, 采用BiPAP Synchrony 呼吸机, 选用口鼻面罩或鼻面罩, 采取半卧位, 通气模式为双水平正压通气模式(bi-level positive airway pressure, BiPAP), 初始呼气末正压 (expiatory positive airway pressure, EPAP) 4~6 cm H2O, 初始吸气末压力(inhalepositive airway pressure, IPAP) 8~12 cmH2O。然后根据患者耐受情况以2 cm H2O/次的水平逐渐递增至患者的呼吸状况明显好转, 调整呼吸机参数使潮气量(Vt)≥7 ml/kg 气道峰压≤30 cm H2O, 呼吸机给氧浓度的调节在保证SpO2≥90%的前提下尽量<60%［6］。对照组予以鼻导管或者面罩吸氧, 调节吸氧浓度使经皮血氧饱和度≥90%或PaO2≥60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。观察对比两组患者治疗前后血气分析和临床症状、体征等指标。

1. 3统计学方法应用SPSS20.0统计软件, 计数资料用百分率(%)表示, 采用χ2检验。计量资料以均数±标准差( x-±s) 表示, 数值的比较采用方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2. 1两组治疗前后血气分析指标检测两组治疗前血气分析指标pH、PaO2、PaCO2指标差异均无统计学意义(P<0.05)；经过治疗之后, 两组上述指标均显著下降, 差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组治疗之后上述指标均显著低于对照组, 差异有统计学意义(P<0.05)。具体见表1。

表1两组患者治疗前后血气分析指标比较( x-±s, mm Hg)

组别例数时间 pH 血气分析

PaO2 PaCO2

观察组 30 治疗前 7.21±0.23 54.63±11.36 33.54±6.84

治疗后 7.42±0.16ab 85.87±16.53ab 45.52±7.89ab

对照组 30 治疗前 7.19±0.17 56.46±12.54 34.84±4.57

治疗后 7.31±0.19a 67.56±14.39a 41.90±6.53a

注：与治疗前比较, aP<0.05；治疗后观察组与对照组比较, bP<0.05

2. 2两组患者治疗转归及其他指标比较观察组因病情恶化改有创机械通气3例(10.00%), 对照组改有创机械通气14例(46.67%), 两组差异有统计学意义(P<0.05)；观察组平均住院时间(12.57±5.30)d, 显著少于对照组(21.48±6.30)d, 差异有统计学意义(P<0.05)；因患者出现病情恶化改有创机械通气, 观察组因抢救无效死亡1例(3.33%), 对照组3例(3.33%), 两组差异无统计学意义(P>0.05)。具体见表2。

表2两组患者治疗转归及其他指标比较表［n(%),( x-±s)］

组别例数改有创气管插管率住院时间(d) 死亡率

观察组 30 3(10.00)a 12.57±5.30a 1(3.33)b

对照组 30 14(46.67) 21.48±6.30 3(3.33)

P <0.05 <0.05 >0.05

注：与对照组比较, aP<0.05; bP>0.05

3讨论

重症肺炎合并急性呼吸衰竭是指重症肺炎出现了呼吸衰竭的临床表现, 其诊断一般需通过动脉血气分析确定。如在海平面静息状态下呼吸空气时, PaO2<60 mm Hg(8 kPa), 或伴有PaCO2>50 mm Hg(6.67 kPa)者, 即为呼吸衰竭［7］。

对于SP-ARF患者的救治：①控制感染。肺部感染常可诱发或加重呼吸衰竭, 在综合治疗中应加强抗感染［8］。最好按痰或气道分泌物菌培养的菌株及药物敏感试验选用有效的抗生素, 宜用足量、两种以上的抗生素, 全身及局部用药(如雾化吸入或气管内滴药), 以提高疗效［9］。②保持呼吸道通畅, 呼吸衰竭患者, 特别是重症肺炎患者, 均有不同程度的气道阻塞, 此是呼吸衰竭加重的重要因素, 应积极清除痰液或胃反流液阻塞, 可用多侧孔吸痰管通过鼻腔进入咽喉部吸引分泌物并刺激咳嗽, 必要时用纤维支气管镜吸痰［10］。所有患者应使用雾化、黏液溶解剂、解痉剂等辅助治疗。若以上方法都不能改善气道阻塞, 应建立人工气道［11］。③机械通气。机械通气是使用人工方法或机械装置产生通气以代替、辅助或改变患者自主呼吸的一种治疗, 亦是临床上治疗呼吸衰竭的最后手段［12］。适应证及禁忌证：①适应证：原发病治疗无效的进行性低氧血症, 氧疗后血氧分压达不到安全水平(<60 mm Hg)者；原发病治疗无效的呼吸性酸中毒的进行性低通气者。临床上呼吸衰竭较重, 或意识障碍的患者, 经综合治疗12~24 h, 通气无改善, 或呼吸频率过快(>40次/min)、过慢(<5次/min)或呼吸暂停者, 均可考虑用机械通气［13］。②禁忌证：气胸或纵隔气肿未经引流者, 肺大疱, 出血性休克而血容量尚未补足者, 大咯血或严重肺结核者［14］。

两组治疗前pH、PaO2、PaCO2等血气指标差异均无统计学意义(P>0.05)；经过治疗之后, 两组上述指标均显著下降, 差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组治疗之后上述指标均显著低于对照组患者, 差异有统计学意义(P<0.05), 由此可见, 经过面罩吸氧与鼻导管吸氧等对症治疗之后, 面罩吸氧的效果优于对照组鼻导管吸氧。

观察组因病情恶化改有创机械通气3例(10.00%), 对照组改有创机械通气14例(46.67%), 因此, 无创正压通气对控制患者的病情具有积极的作用；观察组患者平均住院时间(12.57±5.30)d, 显著少于对照组(21.48±6.30)d, 因患者采用无创正压通气后, 患者恢复较快, 故患者平均住院时间亦有所缩减；因患者出现病情恶化改有创机械通气, 观察组因抢救无效死亡1例(3.33%), 对照组3例(3.33%), 两组差异无统计学意义(P>0.05), 因此本研究不会增加患者死亡的风险, 临床工作中鼻导管与无创正压通气在发现病情无法控制时候均积极采取有创通气方法, 有效减少死亡率。

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综上所述, NPPV在临床应用效果满意, 优于单纯应用鼻导管吸氧的方式, 在有条件的医院应推广应用, 但在应用过程中, 发现无创正压通气控制病情困难时, 应尽早行有创正压机械通气治疗。

参考文献

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