董山峰

1 病例资料

患者男, 16岁, 维吾尔族, 因反复咳嗽11年于2013年10月7日到本院耳鼻咽喉头颈外科住院治疗。11年来患者多次出现咳嗽、发热, 体温最高为38.6℃, 在感冒后尤为明显,无呼吸不畅, 每年次数不等, 有时咳痰带少量的血性物。曾多次在当地乡卫生院儿科及个体诊所就诊, 均以气管炎、肺炎给予抗炎及对症治疗而好转, 分别行X线胸透及拍摄胸片均“未发现异常”。2013年10月5日患者因再次咳嗽、发热来本院儿科就诊。门诊行纤维支气管镜检查提示右侧中叶支气管异物可能, 未能取出。追问病史提示11年前可疑与小朋友玩耍时不慎将口内含着的一小塑料串珠吸入, 当时患儿有短暂呛咳、数分钟的剧烈咳嗽外, 无任何不适, 未告诉家人, 期间无明确再次异物吸入史发生。门诊以“支气管异物”收住耳鼻咽喉头颈外科治疗。检查：体温：38.2℃、脉搏:88次/min、呼吸：22次/min、血压：115/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。右侧胸廓轻度塌陷, 呼吸动度大致正常,右侧下肺呼吸音相对较低, 无明显干湿性啰音；余常规检查未见明显异常。胸部CT扫描及三维重建提示：右肺中叶轻度阻塞性肺不张、右侧中叶支气管异物。诊断：右支气管异物。抗感染治疗1周后, 在全身麻醉下行硬支气管镜检查取异物术(做好开胸取异物准备)。术中见右侧中叶支气管开口处异物, 其上肉芽组织增生, 去除部分肉芽组织, 显露异物上缘, 异物与支气管壁粘连, 用异物钳夹住异物, 旋转晃动后顺利取出异物。术中出血10 ml。取出的异物为完整的白色塑料串珠, 圆形(中间有穿线小孔), 0.8 cm×0.7 cm大小。患者术后5 d X线胸部摄片提示右肺中叶阻塞性肺不张明显减轻, 右肺中叶基本复张, 痊愈出院。

2 讨论

支气管异物多见于儿童, 尤以1～5岁为多见, 3岁以下者较多［1］。一般男多于女, 约5：3。本病患儿将塑料串珠放置口中与小朋友玩耍时扑倒吸入气道, 加之串珠表面光滑,体小质轻, 容易吸入下呼吸道；如异物过喉而入支气管, 则继而出现一段或较长时间的无症状期, 故诊断易于疏忽［2,3］。本病例患儿反复肺部症状而行X线检查, 异物竟然“隐居”11年, 实属不应该发生的误诊。分析原因：患儿5岁时有可疑支气管异物吸入史, 基层医务人员对支气管异物认识不足,因民族语言沟通障碍, 致询问异物吸入史不详细, 加之患儿家庭贫困, 地处交通偏远的边疆就医不便, 造成支气管异物长期存在, 其潜在手术风险明显增加。对于长期反复咳嗽且抗生素治疗效果欠佳者, 建议尽早进行胸部CT检查(必要时三维重建)以进一步明确诊断。

支气管异物多采用纤维支气管镜取异物和硬支气管镜检查异物［4-6］, 对于支气管镜不能取出的异物采用全身麻醉下开胸取异物。硬支气管镜检查取异物手术多数需要在全身麻醉下进行［7,8］。本病例患儿由于异物存在时间长, 异物可能与支气管壁粘连并存在肉芽组织, 如采用硬支气管镜下强行取出可能导致支气管撕裂或支气管动脉破裂大出血致窒息死亡, 或者通过支气管镜无法取出。为将手术风险降到最低,患者先进行抗感染治疗1周；术前做好开胸取异物准备, 术中麻醉及胸外科医生做好随时应对大出血窒息的准备；支气管镜手术时尽可能取出异物上缘肉芽及显露异物上缘, 异物钳夹牢异物取出并缓慢旋转, 使异物松动后取出。

［1］黄选兆, 汪吉宝, 孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学.第2版.2008:516.

［2］Chen CH, Lai CL, Tsai TT, et al.Foreign body aspiration into the lower airway in Chinese adlts.Chest Jornal, 1997, 112(1):129-133.

［3］张建亚.先天性左侧肺缺如误诊支气管异物2例.山西医科大学学报, 2009, 40(03):285-286.

［4］宋淑华, 金佩轩, 刘长波.支气管异物误诊一例报告.黑龙江医学, 1990(06):37.

［5］余化平, 庞素芳.支气管异物误诊为支气管淋巴结结核1例.西南国防医药, 1992(05):8.

［6］岑浩锋, 赵国芳, 袁小冬.6例支气管异物长期存留诊治分析.浙江医学, 2004, 26(10): 789-789.

［7］李培模.关于气管异物取出一些问题讨论(摘要)(附314例分析).医卫通讯, 1980(02):29.

［8］刘倦生, 蔡送友.支气管异物误诊2例.临床医学, 1985(03):38.