杨新安

腹腔镜下行急性化脓性胆囊炎切除术60例分析

杨新安

目的 探讨、总结急性化脓性胆囊炎行腹腔镜切除术的方法和效果。方法 对急性发病病程在3～7 d化脓性胆囊炎和坏疽性胆囊炎60例在腹腔镜下分离胆囊周围及胆囊三角粘连, 处理胆囊管,游离胆囊床和切除纤维化胆囊壁。结果 60例均在腹腔镜下行化脓性胆囊炎切除, 无中转开腹, 未发生出血、胆瘘、 胆管损伤和内脏损伤等并发症。发病至手术时间在3 d以内者胆囊周围粘连和Calot三角粘连易于分离, 手术时间30～60 min。3～7 d者胆囊周围及Calot三角粘连致密, 手术操作困难, 手术时间50～90 min。病理结果均为化脓或坏疽性胆囊炎。术后引流管放置时间2～3 d。引流量40～100 ml/d。住院时间4～6 d。60例随访至今,均未发生与手术相关并发症。结论 病程在3～7 d化脓或坏疽性胆囊炎在腹腔镜下可施行手术切除。急性发病时间3 d以内较易切除,急性发病时间在3～7 d部分患者术中操作分离过程复杂, 有时需顺逆结合方法完成手术。

腹腔镜；急性化脓性胆囊炎

腹腔镜手术有对腹壁创伤小、术后疼痛轻、可早日下床活动、住院日短、恢复正常活动快等优点, 受到患者欢迎［1］。本院2009年1月～2013年12月腹腔镜下行化脓和坏疽性胆囊炎切除术60例, 术中使用吸引棒、电钩或分离钳相互交替分离胆囊周围粘连和Calot三角粘连, 以及顺、逆结合法切除胆囊, 取得了较为满意的效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组60例, 男16例, 女44例, 年龄22～73岁。平均年龄47岁。颈部结石嵌顿急性化脓性胆囊炎50例(83.3%), 非颈部嵌顿者6例(10%), 坏疽性胆囊炎2例(3.3%),非结石性急性化脓性胆囊炎2例(3.3%)。夜间突然发病11例(18.3%), 有结石病史、饱餐或进肥腻食物发病47例(78.3%),无明显诱因者2例(3.3%)。发病至就诊时间3 d以内者51例(85.0%), 3～7 d者9例(15%)。术前均有急性胆囊炎表现, 剑突下、右上腹疼痛, 放射到右肩或背部, 伴不同程度的恶心、呕吐、厌食等消化道症状。体检：体温38～39.4℃, 右上腹有压痛、腹肌紧张及反跳痛, Murphy征阳性。48例(60.0%)右上腹触及肿大胆囊或包块。伴黄疸者3例(5.0%)。实验检查白细胞计数(12～20)×109/L, 中性粒细胞0.85～0.96。彩超显示胆囊(9～15)cm×(4～6)cm, 囊壁0.6～0.8 cm, CT示胆囊肿大,胆总管内无结石, 不增粗。无胆囊内瘘,无Mirizzi综合征。

1.2 手术方法 全麻下常规4孔法腹腔镜胆囊切除术(LC), 60例完成手术。术中见大网膜不同程度包裹胆囊, 部分患者肝下有脓液胆汁性渗出液。吸引棒吸净分泌物, 用电钩断开肝缘处网膜, 分离出部分胆囊壁后, 用吸引棒圆头沿囊壁分离粘连至壶腹部, 遇纤维束时, 用电钩断开。粘连分离后见胆囊肿大充血水肿,囊壁表面有脓性渗出物或脓性斑点。2例胆囊壁部分呈紫黑色。Calot三角肿胀粘连显示不清。多数患者胆囊腔内张力高, 无法钳夹, 需在胆囊底或体部电钩灼一小孔减压, 用吸引棒在灼孔处吸净脓性胆汁, 使腔内压力减小, 以利于夹持胆囊。减压孔尽量要小, 不使结石漏入腹腔。由助手用无创伤钳钳夹胆囊底向右肝上推移, 使胆囊和Calot三角充分显露, 以利操作。沿胆囊壶腹下面电钩切开炎性浆膜层, 组织渗血及渗液, 吸引棒边吸引渗液、渗血边刮除炎性组织及肿大炎性淋巴结, 或边吸引边寻找组织间隙, 遇纤维束电钩断开［2］。逐渐游离出胆囊管和胆囊动脉。急性发病时间在3 d以内者多为疏松片状粘连, 胆囊三角较易分离。3～7 d者部分胆囊三角形成致密纤维组织粘连, Calot三角分离困难, 在近壶腹部胆囊体部浆膜层用电钩切开, 吸引棒、分离钳交替分离, 向壶腹部游离, 显露壶腹, 解剖出胆囊壶腹和胆囊管交界处, 不必强求解剖三管关系, 以免损伤肝外胆管。近壶腹部结扎胆囊管。急性化脓性胆囊炎大多数胆囊管均增粗, 先用7号丝线结扎, 再用可吸收夹夹闭, 切断胆囊管。3 d以内者胆囊壁水肿, 肝床间隙增大, 胆囊壁层次较为清楚, 游离胆囊较易, 3～7 d者, 或坏疽性胆囊炎, 有些胆囊壁因炎性纤维化而失去解剖层次, 此时, 胆囊不易从肝床游离, 可将胆囊前壁切除, 后壁留入肝床。其腔内结石用取石钳或取石勺装入自制的手套标本袋内(手套指上结扎封闭下口即可)放入肝上, 切除胆囊前壁后亦装入其内, 常规从剑突下穿刺孔取出。电灼肝床胆囊残余黏膜, 冲洗腹腔。肝下放置引流管, 从助手操作孔处引出, 术后使用三代头孢2～3 d抗炎。

2 结果

60例均在腹腔镜下完成胆囊切除术, 术后均未发生出血、胆瘘、胆道损伤、内脏损伤和腹腔脓肿等其他并发症。手术时间：发病时间3 d以内者, 手术时间30～60 min, 3～7 d者50～90 min, 手术后引流量40～100 ml, 引流管放置时间2～3 d,术后4～6 d出院。60例随访至今未发生与手术相关的并发症。

3 讨论

随着人们生活水平的提高, 胆囊结石的发病率有上升趋势［3］。在西方发达国家, LC也成为急性胆囊炎患者的首选治疗方式［4］。近年来, 急性胆囊炎的手术治疗, 我国亦首选LC［5］。急性化脓性胆囊炎患者胆囊肿大、胆囊壁增厚、质地变脆、层次不清, 部分患者有胆囊管增粗、胆囊三角解剖不清、胆囊壁充血、水肿、化脓或坏疽, 被大网膜或周围脏器组织包裹粘连等, 给LC手术带来困难。

3.1 胆囊三角的解剖 解剖胆囊三角是LC手术的关键步骤［6］。急性化脓性胆囊炎时, 胆囊三角充血水肿、粘连。发病时间3 d以内者多为片状粘连, 3～7 d者部分患者为致密纤维粘连。“三管”关系难以辨认。分离粘连均应在有张力牵引下, 紧靠胆囊壶腹进行,操作轻柔, 一般采用钝性分离法［7］。在胆囊壶腹下边电钩切开胆囊三角前、后浆膜, 再用吸引棒边吸渗液边刮吸水肿组织及肿大淋巴结, 挖空胆囊三角。有以下几种情况：①Calot三角片状粘连, 较易解剖出胆囊管、肝总管、胆总管、胆囊动脉。②有间隙致密纤维粘连, 肝外胆管不能解剖显露时, 用吸引棒刮吸胆囊前、后三角, 显露壶腹与胆囊管交界处, 认准胆囊壶腹与胆囊管交界处在LC术中预防肝外胆管损伤有重要意义［8］, 并且确认壶腹部上、下缘与胆囊管延续、无管道伴行, “象鼻子征”出现才可处理胆囊管。本组6例术中采用此方法处理。③无间隙粘连,部分患者胆囊管短粗, 壶腹部似“坐在”肝总管上, 形成无间隙粘连。此时可顺逆结合法分离。近壶腹部胆囊体处, 电钩切开胆囊浆膜, 用吸引棒、分离钳交替使用, 向壶腹部分离,显露壶腹与胆囊管交界处并无伴行管道, 近壶腹处处理胆囊管, 行胆囊部分切除。若不能显露壶腹, 应中转手术。7例患者术中应用此方法分离。④85%胆囊动脉单支从Calot内穿过［9］, 其因炎性增粗且纤维化, 及其周围组织肿胀, 而且与壶腹部交叉, 似肝外胆道绕过壶腹部一样, 此时, 用吸引棒刮吸炎性组织, 并沿管道解剖其远端进入胆囊壁, 确认为胆囊动脉再处理之。

3.2 胆囊管处理 急性化脓性胆囊炎, 胆囊管因炎症增粗,质地变脆, 易裂伤导致胆瘘。本院采用7号丝线结扎, 可吸收生物夹夹闭处理胆囊管, 双重保险, 60例无一例发生胆瘘。

3.3 胆囊张力过高及肿大胆囊的处理 胆囊颈部结石嵌顿性急性胆囊炎均有胆囊肿大、充血、水肿、壁厚、腔内积液或积脓, 导致胆囊腔内张力增高夹接困难, 显露Calot三角困难。此时应作胆减压, 便于术中牵拉胆囊, 显露壶腹［7］。50例急性嵌顿性化脓性胆囊炎在近胆囊底处胆囊体部用电钩尖端灼一小孔, 让脓性胆汁流出, 吸引棒吸净。LC手术在有张力牵引下操作均顺利完成手术。

3.4 胆囊周围粘连处理 急性化脓性胆囊炎, 胆囊周围及Calot三角多有大网膜、结肠或者胃窦部形成包裹性粘连, 先沿肝缘找出无肠管区粘连, 勾起少量粘连带电切, 分出部分胆囊底壁, 再紧靠胆囊壁分离粘连, 如有粘连束, 电凝断离,如有肠管粘连, 应用吸引棒钝性分离, 勿用电切, 以防损伤肠壁, 如若粘连致密, 应考虑胆囊内瘘, 勿强行分离。应中转开腹手术。

3.5 纤维化胆囊壁游离的处理 病程3 d以内的化脓性胆囊炎、胆囊壁水肿, 较易从肝床游离, 而病程在3～7 d部分患者, 胆囊壁纤维化或坏疽性胆囊炎, 失去解剖层次, 强行从肝床上分离胆囊, 易导致出血、肝外胆管损伤及肝损伤。此时处理胆囊管后, 作胆囊大部分切除术也是可行的［10］。在胆囊体剖切开胆囊, 取石钳尽量取净腔内结石, 无漏入腹腔。网膜因炎症增厚形成致密膜, 从胆囊剥离后覆盖于肝下间隙及横结肠表面。若胆囊腔内结石较多有些落入腹腔, 也易找到取出, 即便有少许结石取出不彻底, 也不必中转开腹手术［11］。电钩沿肝床边缘切出胆囊前壁, 留于肝床的残余胆囊黏膜电凝烧灼破坏。作者用此法切除7例, 术后无肝下脓肿或胆瘘发生。

3.6 标本处理 切除的胆囊、结石或部分胆囊壁装入自制手套标本袋内, 以防止污染切口发生感染, 由剑突下穿刺孔取出。

3.7 为何选择4孔LC 急性化脓性胆囊炎多数患者胆囊周围和Calot三角处均有粘连, 操作困难, 助手可牵拉分离粘连处, 更易显露组织的解剖结构, 或游离胆囊时助手将胆囊底牵向肝右上方, 使胆囊和壶腹部显露明确, 避免副损伤。

3.8 腹腔引流 LC置腹腔引流管是术后观察腹部情况的窗口和预防感染措施［1］。急性化脓性胆囊炎术中胆囊周围及Calot三角粘连较重、创面大、渗液、渗血较多。胆囊积液、积脓、腔内张力大, 常需术中减压, 脓性胆汁污染腹腔, 故常规放置腹腔引流管, 观察术后有无胆瘘、出血和肝下感染。试验中60例均行腹腔引流, 术后2～3 d拔管。

综上所述, 急性化脓、坏疽性胆囊炎, 胆囊周围被大网膜和周围脏器粘连、胆囊肿大、囊壁增厚、组织变脆、胆囊三角解剖不清等因素给LC手术带来困难。但只要具备熟悉的胆道解剖知识, 熟练的腹腔镜操作技术, 认准壶腹部解剖结构, 巧妙的运用电钩、吸引棒和分离钳分离技巧, 在基层医院急性化脓性胆囊炎亦非LC手术禁区, 也可以通过LC术式完成。胆囊内瘘或胆囊炎反复发作造成Calot三角瘢痕粘连者应中转开腹手术。

［1］ 陈训如, Peter Mack.腹腔镜外科理论与实践.云南:云南科技出版社, 1995:17, 279.

［2］ 周义生, 蔡秀军, 王先法, 等.腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石嵌顿34例分析.中国实用外科杂志, 2008, 28(3):218.

［3］ 吴在德, 吴肇汉.外科学.第7版.北京:人民卫生出版社, 2008:543.

［4］ 杨野, 刘宁, 郭仁宣, 等.老年急性胆囊炎外科治疗时机和方式选择.中国实用外科杂志, 2008, 28(5):337.

［5］ 陈孝平.外科学.北京:人民卫生出版, 2002:682-683.

［6］ 陈训如.急性胆囊炎的腹腔镜手术处理.肝胆外科杂志, 1998, 6(2): 67-68.

［7］ 陈训如, 田伏洲, 黄大熔.微创胆道外科手术学.北京:军事医学科学出版社, 2000:164, 186-187.

［8］ 毛静熙, 陈训如.胆囊炎症期的腹腔镜胆囊切除术.普外基础与临床杂志, 1997, 4(2): 89-91.

［9］ 王存川.实用腹腔镜外科手术学.暨南大学出版社, 2002:50.

［10］ 陈德兴.胆道微创外科手术学.北京:人民卫生出版社, 2001: 60.

［11］ 巴明臣, 陈训如, 陈积圣, 等.腹腔镜胆囊切除术中结石漏入腹腔的原因及对策.肝胆外科杂志, 2001, 9(2):118-119.

2014-03-28］

471700 河南省洛阳市洛宁县人民医院