葛 赟, 姚 娟, 顾 相

(江苏省南通市第一人民医院 心血管内科, 江苏 南通, 226001)

扩张型心肌病(DCM)是常见的心肌病类型，以心脏扩大、心力衰竭、心律失常、栓塞为基本特征并且呈进行性发展，终末期心力衰竭和恶性心律失常是导致DCM患者死亡的主要原因[1-2]。心脏再同步化治疗(CRT)作为目前治疗扩张型心肌病的有效治疗手段之一，在传统右心房、右心室双心腔起搏的基础上增加了左室起搏，能有效改善房室、室间和室内收缩与舒张运动的不协调，从而改善心功能，延缓慢性心脏重构[3-4]。本院心内科对14例患者实施CRT(7例带自动除颤功能的CRT-D)治疗，取得了较好的效果，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月—2013年12月实施CRT治疗的14例DCM患者，其中男5例，女9例，平均年龄(65.86±7.86)岁，左右室射血前期时间相差(80.40±19.11) ms, 诊断符合1995年WHO/ISFC的DCM的诊断标准[5], 所有病例均符合ACC/AHA/HRS于2008年5月公布的《2008年心脏节律异常装置治疗指南》对于CRT/CRTD适应证的描述。入选病例心功能按美国纽约心脏病学会分级，均为NYHA Ⅲ～Ⅳ级，心电图提示完全性左束支传导阻滞，QRS波群宽度≥0.12 s，左室射血分数≤0.35; 心脏彩超提示左右心室收缩不同步[6]。

1.2 方法

1.2.1 患者术前、术后评估: ① 术前、术后1周观察心电图并记录患者心率、心律变化，测量QRS波时限; ② 术前、术后1周及3个月行脑利钠肽、心脏彩超检查，评估患者心脏功能及左右室同步性; ③ 术前、术后3个月分别进行6 min步行试验，以明尼苏达心力衰竭生活质量量表对患者进行生活质量评价[7-8]。

1.2.2 生活质量评分：术前及术后3个月采用明尼苏达心力衰竭生活质量量表对患者进行生活质量评价。该量表包含身体领域8个条目、情绪领域5个条目和其他领域8个条目，共计21个条目，评价心衰的典型症状和体征、躯体活动、社会关系、性活动、工作、情绪。条目采用5级利克特评分，总分范围为0～105。

1.2.3 CRT植入前的处理: ① 术前治疗：规范、足量使用ACEI/ARB、β-受体阻滞剂、利尿剂等药物[9-10], 改善患者心功能，消除心衰症状，以便耐受手术。术前3 d停用影响凝血功能的药物; ② 心理干预：准备行CRT治疗的扩张型心肌病患者均有难治性心力衰竭，其病程长，症状明显，生活质量低下，患者易产生焦虑、绝望的心理反应，家属因患者反复住院，处于疲惫状态。CRT作为一种特殊类型的起搏器，患者知之甚少，费用昂贵，加上对治疗效果的担忧，会给患者和家属带来巨大的心理负担。因此，在术前应多与患者及家属交流，予观摩手术视频，以便其了解手术过程，解除对手术本身的担忧和恐惧。同时提供一些以往的类似病例的随访资料，使患者和家属从与其他病例的交流中，达到对手术治疗效果的认同，增强信心; ③ 术前常规准备：术前1 d备皮，训练床上大小便，手术前晚保证充足睡眠，手术日晨检查皮肤准备情况，协助患者排空大小便，予静脉留置针建立静脉通路，送患者至DSA室。

1.2.4 CRT植入后的处理: ① 一般护理：因植入的脉冲发射器体积大，且埋置在胸大肌深处，因此创面大，囊袋大且深，容易出血，应密切观察有无囊袋血肿及淤血，术后常规给予沙袋压迫伤口12 h, 绝对卧床24 h, 鼓励手指、腕关节、肘关节的活动，幅度宜小。术侧肩关节制动72 h, 72 h后指导上肢功能锻炼，避免过度伸展及上抬，其他肢体可做主动或被动的伸展、屈曲活动[11]。由于疾病的影响，特别是手术增加了患者的卧床时间，患者不愿或不能下床活动可能导致便秘发生，术后嘱患者进高蛋白、粗纤维、易消化的低盐高钾饮食，必要时进行腹部按摩，保持大便通畅。术后第1天及拆线日换药1次，出汗较多时适当增加换药次数，换药时严格无菌操作。术后3 d每天测体温4次，遵医嘱应用抗生素，观察伤口愈合情况，术后第8天伤口愈合良好，予拆线; ② 起搏功能的监测：评估起搏器起搏和感知功能是否良好，电极有无脱位。动态观察心电图P波、QRS波形的时限。了解左右心室是否同步起搏。手术后1周复查心脏彩超，了解心脏功能及左右室同步性; ③ 术后观察、治疗：继续术前标准药物治疗，持续心电监护24～48 h，严密观察生命体征。控制补液速度，避免液体过多过快，尽量减少盐水的静脉输入，以减轻心脏负荷，必要时静脉使用利尿剂。观察患者有无咳嗽咳痰、呼吸困难的症状，注意肺部体征观察，准确记录尿量，保持24 h出入量平衡，监测电解质情况，密切观察用药后的疗效及不良反应; ④ 主要并发症的观察：CRT术后并发症有左心室起搏导线脱位、心律失常、急性左心衰、冠状静脉窦夹层或穿孔、血栓栓塞、心包填塞、膈肌刺激跳动等[12-15], 常因起搏导线定位不满意或反复刺激、手术侧肢体制动不到位、剧烈咳嗽、左室电极导线位置与膈神经或膈肌靠近、患者紧张焦虑引起。术后应密切观察，及时发现起搏和感知功能的不良及阈值的升高，认真倾听患者主诉，指导患者避免感冒，术侧肩关节有效制动。本组术后1例发生膈神经刺激和跳动，经及时程控调整和优化起搏参数后患者症状消失。

1.2.5 出院指导：规范、依从性强的健康指导可以让患者掌握相关知识，提高自我管理能力，良好的随访管理又是保证CRT患者得到最优化治疗的重要组成部分。指导患者养成良好的生活习惯，饮食上宜进高蛋白、低脂肪、易消化、限制钠盐而又含钾丰富的食物，活动以不感到胸闷、气急的有氧运动为宜。术后3个月内避免术侧肢体过度上举和搬动重物，避免撞击起搏器植入处防止囊袋出血。避开电磁场，以防干扰起搏器工作。本科对每位CRT患者均建有个人档案，同时建立起搏器患者随访卡，内容包括患者姓名、起搏器型号、植入时间、下次随访时间，要求患者随身携带。相对固定随访人员，随访及档案管理由电生理医疗组及从事心血管专科多年、经验丰富的专职护士承担。通过随访可以动态评估患者的情况，观察起搏器是否处于最佳工作状态，及时优化起搏参数，改善患者的心功能和生活质量，向患者强调CRT仍需配合抗心力衰竭的药物治疗，同时注意药物的不良反应，避免诱发心衰的因素。

1.3 统计学处理

2 结 果

本组14例患者行CRT治疗均获成功，无囊袋出血、感染、电极脱位等并发症出现。术后1周左、右室收缩同步性，心脏功能较术前显著改善，差异具统计学意义(P<0.05), 见表1。与术前相比，术后3个月患者心脏功能进一步改善，活动耐量较术前明显提高，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。与术前相比，术后患者身体领域、情绪领域及综合评分均显著提高，表明患者生活质量明显改善，差异具有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表1 术前、术后(术后1周)患者心脏功能比较

与术前比较，*P<0.05。

表2 术前、术后(术后3个月)患者心脏功能比较

与术前比较，*P<0.05。

表3 术前、术后(术后3个月)患者生活质量情况比较

与术前比较，*P<0.05。

3 讨 论

扩张型心肌病为原发性心肌疾病，其发病与感染、细胞免疫、自身免疫、基因等有密切联系，患者主要出现胸闷气短、水肿、乏力等症状。慢性充血性心力衰竭是DCM的终末阶段，此类患者的心腔明显扩张，心肌细胞的非同步除极、兴奋收缩失耦联，导致心脏收缩或舒张的不同步，心室收缩功能渐进性恶化，恶性心律失常发生风险增加[1]。而标准足量的药物治疗效果不理想，因此，恢复DCM患者心肌细胞的同步除极及收缩活动，改善心脏收缩的不同步，成为DCM患者新的治疗策略之一[16-17]。

心脏再同步化治疗的关键是通过电机械再同步实现房室同步收缩，降低心肌运动障碍，增加心室充盈时间，减少心腔内血液分流，缩短心室内传导延迟导致的乳头肌过早兴奋，从而减少二尖瓣反流[18]。通过对14例患者前瞻性分析发现，CRT植入后3个月，患者左室收缩末期内径、左室舒张末期内径、左室射血分数、6 min步行试验与术前相比差异有统计学意义，CRT植入对扩张型心肌病患者有肯定的疗效。同时DCM患者的生活质量已经引起了医护人员的关注和重视，本组病例生活质量评估显示3个月后患者身体领域及情绪领域前后对照均显著改善。

新的治疗手段、良好的治疗效果与护理是息息相关的，这就要求护士具备一定的理论和技能。术前与患者及家属耐心细致的沟通，可使患者对CRT手术有充分的了解，消除患者心理恐惧，同时积极配合医生的治疗，为手术创造良好条件；术后密切观察心律、心率和术处出血渗出情况，保证起搏功能良好，正确指导患者肢体活动以及良好的随访管理和延伸服务是减少并发症、改善生活质量的关键。研究表明，局部囊袋感染、电极脱位的发生率分别为1%和1.7%～13.6%[19]。本组14例患者均未出现上述并发症，这与护理人员细致的术处观察、有效指导患者肢体制动和活动有关; 2例患者出院后由于室速发作, ICD放电出现濒死和恐惧感，给患者造成了严重的心理负担，经过多次有针对性的心理干预，使患者明白ICD放电是治疗恶性心律失常、挽救生命最有效的手段，电击是其必须面对的客观事实，1例惊恐发作辅以药物治疗后得以缓解。此外，护理人员应努力提高患者的自我照护能力，指导休息与合理的活动，教会患者除自觉症状外，关注自身体质量、尿量、腹围的变化。另有文献报道，尽管入选患者符合CRT适应证，仍有20%～30%的患者对CRT治疗无反应[20]。本组有1例患者，在CRT植入后6个月纽约心功能分级无改善，6 min步行距离未增加10%, 于CRT植入后2年死亡。Hammer等指出，由心血管专科护士参与或主导的随访模式可以降低心力衰竭患者的心血管事件及再住院率[21]。对于此类患者随访人员应进一步提高沟通技巧，着重于患者对服药的依从性及药物的调整，加强电话回访的频次，随访的内容更加细致周到，及时解决患者日常生活中所遇到的困惑，增强患者对医务人员的信赖感，帮助患者将心功能调至最佳从而提升生活质量。

由于适应证及经济因素影响，尚未有足够多的扩张型心肌病患者采取该治疗，这使得临床护理经验尚存在不足，故还需护理人员在临床工作中进一步积累经验、总结完善相关资料。

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