丛乐乐，高 鸽，金春海

(1.延边大学临床医学院，吉林 延边133002；2.吉林大学中日联谊医院；3.延边大学附属医院 血液内科，吉林 延边133000)

铜绿假单胞菌( Pseudomonas aeruginos，PAE)是一种条件致病菌，为非发酵性革兰阴性杆菌,一般存在于周围环境、皮肤、呼吸道、肠道等部位,在抵抗力低下的情况下，容易引起化脓性炎症及全身性感染，因对抗生素敏感性低、耐药性高，病死率随之提高，成为院内感染的主要致病菌，ICU感染率尤为突出，ICU患者病情危重，免疫力极为低下，并气管插管、导尿、呼吸机的应用等侵袭性治疗等均有关[2]。近年来,由于广谱抗菌药的广泛应用,感染率及耐药率逐渐增加,并出现多种药物产生交叉耐药和多重耐药,给临床治疗带来了极大的困难。因此，加强对铜绿假单胞菌的耐药性监测，给予临床医师在预防和治疗PAE 感染中正确指导、合理选用抗菌药物尤为重要。对我院2012年1月-2013年12月两年间临床采集标本中分离的铜绿假单胞菌耐药性进行监测，并分析其耐药性。

1 对象和方法

1.1对象121株铜绿假单胞菌主要来自痰和咽拭子、伤口拭子、尿液、分泌物。铜绿假单胞菌AT CC27853。

1.2方法采用纸片扩散法，进行药敏实验。纸片及M-H培养基由英国OXOID 公司生产；用于试验的药品包括：哌拉西林(PIP)、派拉西林/三唑巴坦(TZP)、氨曲南(ATM)、阿米卡星(AMK)、头孢哌酮/舒巴坦(CFS)、亚胺培南(IMP)、头孢他啶(CAZ)、头孢噻肟(CTX)、头孢曲松(CRO)、头孢吡肟(FEP)、环丙沙星(CIP)和复方新诺明(SXT)。参照NCCLS标准判读结果。

2 结果

铜绿假单胞菌来源构成与铜绿假单胞菌药敏结果如下表1和表2。

3 讨论

表1显示，铜绿假单胞菌的菌株主要来源于痰和咽拭子(89.3%)，表明铜绿假单胞菌主要与呼吸道感染，与省内其他地区相关报道基本一致[1]。表2显示，试验的12种抗生素中，铜绿假单胞菌最为敏感的是阿米卡星，效果达到79.2%；以下依次是亚胺培南和头孢他啶，效果达到了72.2%和71.1%；铜绿假单胞菌最为耐受的是复方新诺明，耐药达96.6%，其次是头孢噻肟和头孢曲松，耐药分别为75.9%和65.5%。

表1 铜绿假单胞菌来源构成比

表2 121 株铜绿假单胞菌药敏结果

实验监测的铜绿假单胞菌对氨基糖苷类阿米卡星最为敏感，耐药率低，考虑与其肾毒性及耳毒性临床应用率低有关；对头孢曲松、头孢噻肟和复方新诺明耐受性高，考虑与目前临床上广泛使用第三代头孢菌素有关。不过，由于对铜绿假单胞菌产生的β-内酰胺酶具有高度的稳定性，所以头孢他啶的耐药性不高。

铜绿假单胞菌是条件致病菌，对生长条件要求不高，广泛存在于自然界之中。其繁殖力和致病力都极强，能够通过环境污染、交叉感染、内源性感染、医院性感染等多种途径传播。如果人体免疫力低下，侵袭性治疗后就易感染铜绿假单胞菌。危重患者和老年病区为感染高发区,侵袭性操作过频和呼吸机等治疗设备的应用与铜绿假单胞菌的感染率呈正相关性,原因考虑可能与老年患者免疫力低下，各脏器功能衰退,尤以心肺为主，老年人长期卧床患者较多，排痰功能下降，痰液堆积等多方面原因综合,增加了铜绿假单胞菌的易感性。另外,广谱抗菌药物的广泛应用,造成菌群失调,导致铜绿假单胞菌的继发感染。随着医学的发展，广谱抗生素的滥用，铜绿假单胞菌感染率有所提高，同时表现出多重耐药性，因此成为临床感染的一种重要病原菌，同时也是临床治疗的难点。铜绿假单胞菌感染以肺部感染居多，由于病原菌难以完全清除，往往造成感染反复发作，这与其多重耐药性及复杂的耐药机制有关。因此，对铜绿假单胞菌进行感染流行病学监测及耐药性监测，有利于预防和治疗铜绿假单胞菌感染引起的临床感染。

需要注意的问题是，铜绿假单胞菌的多重耐药机制十分复杂多变，我们推测可能与临床上广谱抗生素的广泛应用，其耐药基因突变所致，其耐药机制主要为：(1)抗菌活性酶(β-内酰胺酶、氨基糖苷钝化酶)的产生等。(2)抗菌药物靶位的改变，导致细菌避开抗生素的射杀。(3)外膜通透性降低。铜绿假单胞菌细胞壁内、外两层膜构成，与其他多数革兰阴性菌不同的是不具有的“典型”高通透性孔蛋白，只具有低通透性微孔蛋白形成的小孔道，只允许小分子亲水性物质跨膜扩散，对进入菌体的药物具有选择性，因此外膜结构在抗菌药物耐药中担任重要的角色[3]。(4)形成生物膜。生物膜一般由细胞膜产生，主要作用是阻抑白细胞、巨噬细胞、抗体及抗菌药物等进入其中。铜绿假单胞菌可以逃逸机体免疫系统的攻击和敏感抗菌药杀伤，从而形成慢性、难治性感染，故生物膜可能是造成抗菌药物耐药的重要原因之一。(5)主动泵出系统等。

铜绿假单胞菌广泛存在于自然界，在医院环境中更是广泛存在。随着侵袭性治疗的增加，并因患者本身免疫力低下，其易感性对一般免疫功能受损患者明显增加。目前，尚无较好办法的控制铜绿假单胞菌感染。因此，从源头上控制其传播是最好的办法，这就要求医护人员要严格执行无菌操作，采取隔离防护等措施，以防止交叉感染。另一方面，应该加强对抗菌药物使用的监管和细菌耐药性的监测，以减缓多重耐药菌株的产生。

参考文献：

[1] 钟政荣，郭 普，乔 艳，等．231株铜绿假单胞菌分布及药敏分析[J]．临床输血与检验，2010,12(2):154.

[2]朱照辉，胥琳琳，陈宗宁．铜绿假单胞菌医院感染分布及耐药性分析[J]．检验医学与临床，2010,7(22):2503.

[3]Li H,LuoYF,WilliamsBJ,etal.Structure and function of OprD protein in Pseudomonas aeruginosa:from antibiotic resistangce to novel therapies[J].Int Med Microbiol,2012,302(2):63.