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176例不明原因发热临床分析

2014-08-25李珊珊宋玉明

中国实验诊断学 2014年9期
关键词:感染性病因结核

钟 鸣,余 琼,李珊珊,宋玉明

(吉林大学中日联谊医院,吉林 长春130033)

不明原因发热( fever of unknown origin,FUO)是内科临床常见的疑难杂症,患者主诉多仅为发热,患者就诊时一般缺乏典型的临床症状和体征;而很多病因均可引起发热,因此虽经各种检查及长期密切观察,许多FUO病例仍难以确诊。FUO概念最早是由Petersdorf和Beeson在发表的一篇文章中提出[1],定义为:①持续3周以上发热;②数次体温超过38.3℃;③经过至少1周完整的病史询问、查体和常规实验室检查仍未能明确诊断。他们的研究发现,FUO患者中1/3发病原因与感染性疾病有关,还有1/3患者病因与肿瘤性疾病有关,另有1/5左右FUO患者的病因与结缔组织病有关[2]。但近年来国内、外研究表明,FUO不仅见于感染性疾病,亦见于许多其它的病因。本研究对近5年来吉林大学中日联谊医院呼吸内科住院诊治的FUO病例进行回顾性分析,并进行讨论。

1 临床资料

2009年1月至2013年4月以发热为主诉收入吉林大学中日联谊医院呼吸内科病例中,符合FUO诊断的患者176 例,其中男性92例(52.27%),女性84例(47.73%);年龄14-79岁,平均年龄为43.4岁。

持续3周以上发热;数次体温超过38.3℃;经过至少1周完整的病史询问、查体和常规实验室检查仍不能确诊。

本研究中最终确诊FUO157例,确诊率为89.20%。确诊方法为:①33.52%血清学和(或)病原学诊断(59例);②18.18%影像学方法诊断(32例);③15.34%病理学检查(包括组织活检骨髓细胞学)诊断 (27例);④22.16%依据临床经过和(或)治疗反应诊断(39例) 。

在176例病例中,感染性疾病占89例(56.69%);肿瘤性疾病29例(18.47%);结缔组织病27例(17.20%);其他疾病12例(7.64%);原因未明19例(10.80%)。感染性疾病89例,其中细菌性感染共43例,占48.31%(43/89);其次为结核感染(包括肺结核和肺外结核)共32例,占35.96%(32/89)。肿瘤及血液系统疾病29例(18.47%),其中淋巴瘤为首位,占51.72%(15/29)。结缔组织病27例(17.20%),其中成人Still病为首位,占25.93%(7/27),其次为系统性红斑狼疮,占22.22%(6/27)。其他疾病12例(7.64%)。出院时仍未确诊的19例(10.80%)。FUO病例病因具体构成见表1。

表1 176例FUO病因分布

2 讨论

发热是常见的临床症状,经常在临床工作中遇到因发热前来就诊的患者,而其病因十分繁杂,涉及临床多个科室。由于不明原因发热(FUO)患者病程较长,通常已行各种常规检查却未能确诊,并经过各种方法治疗,尤其易盲目应用退热药物、糖皮质激素、抗生素等;这易导致对疾病正确诊治的延误和干扰。因此,必须尽早完成FUO患者的病因诊断[3]。而据国内、外文献报道,可引起FUO的已知病因达200多种[4],大致可分为4大类:(1)感染性疾病,以细菌引起为多数,其次为结核;(2)恶性肿瘤,以淋巴瘤所占比例最高;(3) 结缔组织-血管性疾病,常见的成人still病、系统性红斑狼疮等; (4)其他如坏死性淋巴结炎、药物热等;但最终仍不能查明病因的患者约有10%左右[5]。本研究中共有患者176例,其中有157例最终能够明确诊断,确诊率为89.20%,与国内、外报道相近[6,7];最终仍有19例患者出院时未能明确诊断,占10.80%。其中,引起FUO的主要病因是感染性疾病[8-10];本研究中,感染性疾病患者占56.69%,共89例,与国内外文献报道相近[7-9]。

2.1感染性疾病是FUO的主要病因

FUO最主要、最常见的病因仍为感染性疾病。在普通细菌感染病例中,较常见的FUO病因为感染性心内膜炎、泌尿系感染等,此类疾病诊断不明常与忽视基本检查或检查技术不到位有关。Efstathiou[11,12]等的研究认为,下列检查结果与诊断FUO中感染性疾病独立相关:C反应蛋白>60 mg/L、铁蛋白<500 mg/L、嗜酸粒细胞<40×106/L,当3项指标至少符合2项时,其诊断感染性疾病的敏感度、特异度和阳性预测值、阴性预测值分别为91.4%、92.3%、86.5%以及95.2%;C反应蛋白结合降钙素原,对于感染性疾病的诊断敏感度可达95%。

本研究中,感染性疾病患者中共有32例为结核病,占35.96%(32/89),仅次于普通细菌性感染,与文献报道相近[13]。其中为首的是肺外结核病 (19/32),包括8例结核性胸膜炎、4例结核性脑膜炎、3例结核性腹膜炎以及4例腰椎结核。因此,诊断FUO中感染性疾病的重点以及难点主要为肺外结核。肺外结核患者早期可无明显临床症状,除长期发热外,可伴盗汗、乏力等结核中毒症状,甚至有些患者可出现结核感染部位的相应症状,同时实验室检查可出现血沉增快、结核菌纯蛋白衍生物(PPD)阳性、γ-球蛋白比例升高,此类患者一般抗生素治疗无效,需特异性抗结核治疗。PPD强阳性对于诊断有较高的阳性预测值[6];同时需要注意的是:即使PPD阴性也不排除结核菌感染的可能。因此,目前诊断肺外结核的主要方法仍为诊断性抗结核治疗,并在治疗的同时密切观察病情。

近年来,随着HIV感染的全球蔓延,我国获得性免疫缺陷综合征(AIDS)感染率、发病率呈上升趋势。而AIDS患者本身无特异性临床症状、体征,据文献报道[14]有些AIDS患者,首发症状仅表现为不明原因发热;而合并卡氏肺囊虫肺炎(PCP)者,除发热、消瘦、乏力外,常伴呼吸困难、低氧血症等,胸部X线片、胸部CT影像表现为双肺间质性病变。本组研究中共有2例患者感染HIV,临床症状表现为呼吸困难、消瘦、乏力、发热3-5月余,胸部X线片、胸部CT影像表现提示双肺间质性改变。故临床医生在工作中应重视对FUO患者的HIV排查。

2.2肿瘤性疾病和血管结缔组织病也是FUO的重要原因

FUO病因中恶性肿瘤疾病所占比率逐年呈下降趋势,而血液系统肿瘤性病变所占比例呈逐年上升趋势,尤其最为多见的是淋巴瘤,本组病例中共有15例为淋巴瘤,占51.72%(15/29)。恶性淋巴瘤患者中,以FUO为主要表现的多无典型临床表现或规律热型,部分患者病情进展十分迅速,诊断相对困难。目前FUO较为常用的有创检查手段是穿刺活检,包括骨穿、腰穿、淋巴结或肝脾等,其中在血液系统疾病的诊断中最为重要的是骨髓穿刺活检,需要反复多次、多部位进行。骨穿对排除血液病的意义较大,故有助于诊断某些特殊感染[15]。

近年来,血管结缔组织病(collagen vascular diseases,CVD)所占比例上升较明显,已成为FUO的另一个主要病因。Bleeker-Rovers[16]等的研究结果中,CVD已成为FUO的首要病因,甚至超过感染性疾病。本组研究中,在引起FUO的CVD中占第一位的是Still病。目前为止,本病仍缺乏特异性诊断指标,诊断主要依靠排除其他疾病。本组患者中,确诊为成人Still病的共有7例,最早出现的症状均为发热,出现发热后数周至数月,患者陆续出现皮疹及关节、肌肉疼痛,实验室检查提示白细胞增高、血清铁蛋白升高。Still病是一组综合征,多数常规抗生素治疗无效,而对于糖皮质激素治疗较敏感[2]。血清铁蛋白在活动期一般表现很高水平,淋巴结活检多提示为反应性增生,皮损处活检提示血管周围慢性炎症细胞浸润,因此,通过淋巴结活检及皮损活检有助于确诊。

总之,对于大多数FUO患者的诊断,仍应将感染性疾病放在首位,如细菌性感染、结核病等。但实际临床工作中,疾病的临床表现常表现为多样化;对于不典型病例,应尽量查找病原及病变部位,必要时可行诊断性治疗。对于非感染性疾病,血清学检查多可协助诊断自身免疫性疾病,而骨髓穿刺及淋巴结、组织活检可帮助诊断淋巴、血液系统肿瘤。

参考文献:

[1]Petersdorf RG,Beeson PB.Fever of unexplained origin:report on 100 case [J].Medicine,1961,40 (1):1.

[2]Haslett C,Chilvers ER,Hunter JA,et al.Davidson’s Principles and Practice of Medicine[M].18th ed.London:Churchill,1999:66.

[3]张占纺,王 宾.不明原因发热 187 例临床病因分析[J].临床和实验医学杂志,2012,11(21):1742.

[4]翁心华,陈 澍.原因不明发热的病人诊断与合理治疗[J].中华内科杂志.2003,42(4):269.

[5]Lozano F,Towe-Cisneros J,Bascunana A,et al.Prospective evaluation of fever of unknown origin in patients infected with the human immunodeficiency virus[J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis,1996,15:705.

[6]Amin K,Kauffman CA.Fever of unknown orign.A strategic approach to this diagnostic dilemma[J].Postgrad Med,2003,114(3):69.

[7]蔡 洁,陈 念,王瑞云.106例不明原因发热的临床分析[J].江西医药,2008,43(11):1193.

[8]马 科,黄加权.不明原因发热15年临床变迁[J].中华医院感染学杂志,2008,18(9):1279.

[9]马小军,工爱霞,邓国华,等.不明原因发热 449例临床分析[J].中华内科杂志,2004,43( 9):682.

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[11]Efstathiou SP,Pefanis AV,Tsiakou AG.Fever of unknown origin:discrimination between infectious and non-infectious causes [J].Eur J InternMed,2010,21 (2):137.

[12]冯少丹,郭平清,程祖建.PCT联合Hs-CRP对不明原因发热早期诊断价值[J].中国误诊学杂志,2009,9 (12):2874.

[13]刘 刚.不明原因发热的病因诊断[J].解放军医学院学报,2013,34(11):1103.

[14]王全楚,张 燕,申德林,等.以长期不明原因发热为首发症状的艾滋病5例[J].实用医药杂志,2005,22(8):694.

[15]李联祥.如何减少不明原因发热的误诊[J].实用心脑肺血管病杂志,2010,18 (11):1689.

[16]Bleeker-Rovers CP,Vos FJ,de Kleijn EM,et al.A prospective multicenter study on fever of unknown origin:the yield of a structured diagnostic protocol [J].Medicine,2007,86 (1):26.

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