徐 钧,孟庆和,沈晓览，郭 枫

(1.上海电力医院 外科,上海200050;2.上海仁济医院)

输血是临床上对患者进行治疗和抢救时常用的重要手段，特别是在外科手术中的应用尤其广泛，在现代外科医疗技术中具有不可替代的作用。但是，输血在发挥治疗作用的同时，也可能导致患者出现不良反应和并发症。制定科学、合理、安全、及时的血液供应方案是临床医生面临的重要课题之一[1]。近年来，我国相继出台了多项有关血液制品安全质量控制的法律法规，世界卫生组织在《输血服务机构质量管理计划》中也指出输血机构应建立一个覆盖生产和服务所有过程并持续改进的质量管理体系，这都使我国的输血质量管理工作有了较大的进步[2]。然而，血液制品质量的提高不代表输血就是绝对安全的，输血导致的不良反应仍然在临床上十分多见。医学工作者将受血者在输全血或成分血过程中或以后发生的不能用原发疾病解释的症状称为输血不良反应，在输血时，患者可能发生多种不良反应，随着血型检测技术的发展和交叉配血的严格应用，由血型不合引起的溶血性输血反应已经较为少见，但非溶血性反应仍较常见[3]。因此，探索安全、合理的输血控制方案已成为医学研究领域的一个重要课题，本研究针对术中不同血红蛋白浓度对手术安全和预后的影响进行了分析，现将研究的具体情况报告如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象

选取2010年1月至2012年12月在上海仁济医院行气管插管全身麻醉手术患者150例作为研究对象，其中，男性患者为89例，女性患者为61例，患者的年龄跨度为20至65岁，平均年龄为(46.2±8.6)岁，患者平均体重为(62.3±8.1)岁，接受胃肠部手术的患者有38例，接受肝胆部手术的患者有49例，接受胸科手术的患者有26例，接受泌尿外科手术的患者有9例，接受妇科手术的患者有28例，排除有肝、肾功能严重损伤以及凝血功能障碍的患者。患者的ASA分级均为Ⅰ至Ⅱ级。根据术中患者的血红蛋白(Hb)浓度分别将其分为A组(100 g/L≤Hb<120 g/L)、B组(80 g/L≤Hb<100 g/L)和C组(70 g/L≤Hb<80 g/L)，每组各50例，三组患者在性别构成、年龄、体重、ASA分级、手术种类方面的差异均无显著性(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

三组患者均于术前30 min给予0.5 mg阿托品、0.1 g鲁米那肌肉注射。入室后，对患者的血压、心电图和血氧饱和度等指标进行监测，应用1-2 mg咪唑安定、0.1-0.2 mg芬太尼、异丙酚(剂量为2 mg/kg)和维库溴铵(剂量为0.1 mg/kg)进行麻醉诱导，进行快速气管插管和机械通气，术中采用异丙酚(剂量为每小时4至6 mg/kg)静脉泵注和异氟醚(浓度为1%至2%)吸入进行麻醉维持，并视患者情况间断性追加芬太尼和维库溴铵进行麻醉维持。

1.3 观察指标

对三组患者在术前(T0)、手术步骤(如切除肿瘤、肺叶或部分肝叶时)完成时(T1)、术毕(T2)、术后24 h(T3)、出院时(T4)的血常规、静脉血乳酸值、动脉血气等指标进行观察和比较，同时，对三组患者的术中总输血量、输血并发症情况、住院时间和预后情况进行观察和比较。

1.4 数据处理方法

所有数据应用EXCEL建立数据库，应用SPSS 13.0进行统计学分析，不同时点重复测量的观察指标先应用重复测量数据的方差分析进行处理，而后利用独立样本t检验对差异有显著性的效应进行两两比较，计数资料采用卡方检验进行分析，以P<0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 三组患者各时点观察指标的比较

重复数据的方差分析结果显示，三组患者的红细胞计数(RBC)、Hb浓度、红细胞比容(Hct)的组间差异和组内差异均有显著性(P<0.05)，三组患者的血乳酸浓度、pH值、二氧化碳分压(PaCO2)、氧分压(PaO2)的组间差异无显著性(P>0.05)而组内差异有显著性(P<0.05)，三组患者的心率(HR)、平均动脉压(MAP)的组间和组内差异均无显著性(P>0.05)。进一步的t检验结果显示，三组患者在T1至T3时间点的RBC、Hb、Hct均较治疗前显著降低(P<0.05)，且C组的下降幅度显著大于B组(P<0.05)，B组的下降幅度显著大于A组(P<0.05)；三组患者在T1至T3时间点的血乳酸浓度较治疗前显著升高(P<0.05)，三组患者在T1至T2时间点的PaO2较治疗前显著升高(P<0.05)，而PH值和PaCO2均较治疗前显著降低(P<0.05)，具体结果见表1。

2.2 三组患者输血情况、输血并发症、手术预后和住院天数的比较

A组患者的输血量和发生荨麻疹、发热等输血反应的患者比例均显著高于B组(P<0.05)，B组均显著高于C组(P<0.05)；三组患者的术后切口感染或延迟愈合的发生率和住院天数无显著性差异(P>0.05)。具体结果见表2。

表1 三组患者各时点观察指标的比较

注：与T0比较，*P<0.05；与A组比较，#P<0.05；与B组比较，△P<0.05

表2 三组患者输血量、输血并发症、手术预后和住院天数的比较

与A组比较，#P<0.05；与B组比较，△P<0.05

3 讨论

输血是用于缓解创伤或外科手术失血的最有效治疗方法，但是，输血同样也有可能带来很多不良反应甚至危及患者生命安全[4]。许多学者主张对大量输血措施实施标准化控制，即制定大量输血治疗方案(massive transfusion protocol，MTP)，其目的就是在保证疗效的前提下尽量减少血液制品的输注量、提高输注效率并减少输血并发症的发生，其主要内容包括浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板和冷沉淀输注的使用时机、剂量和目标等等，虽然有些研究证实了MTP可减少血制品的使用总量、减少输血不良反应的发生，但是由于是否启动MTP主要依靠医生的经验性判断，而且在实施过程中的诊疗标准不一致，血液成分的最佳输注比例不明确，其有效性尚需进一步的研究来证实[5]。相关调查研究结果显示，目前临床上发生的输血反应大多为过敏、发热等非溶血性反应或变态反应，而溶血性反应和输血所致相关传染病、细菌污染性输血反应等严重输血不良反应的发生率较低，具有多次输血史、妊娠史的患者和老年男性患者发生输血不良反应的风险较大[6]。有的研究报道结果显示，输血过敏反应的发生率可高达80%，其次为非溶血性发热、急性溶血反应、含铁血黄素沉着症、迟发型溶血反应等[7]。关于血液成分制品与输血不良反应的关系问题，多数学者认为成分输血可降低输血不良反应的发生率[8]，但是也有研究证实输全血后的输血不良反应发生率虽然高于其他成分制品，但两者之间的差异无显著性。相关调查结果显示，输注红细胞成分制品和血浆类制品后的输血反应发生率最高，均可高达50%，其次为输注血小板类制品[9]，而输注去白细胞血液可更加有效地降低输血后不良反应的发生率[10]。总之，在临床上进行输血时，应本着适当采用成分输血、鼓励自身输血、尽量减少不必要的输血、增强工作人员责任心的原则开展工作，这样才能达到合理化用血、保障输血安全有效、确保受血者健康的目的[11]。

在过去的临床实践中，一般认为，当患者术中Hb浓度在80至100 g/L的情况下，可在保证患者术中和术后安全的前提下降低术中的输血量[12]，但是关于输血指征的选择问题，学术界仍然没有达成一致意见或形成统一标准。由于Hb浓度低于60 g/L时，机体将出现反应迟钝、记忆减退、认知功能障碍等症状，因此，应确保患者的Hb浓度高于70 g/L水平。但是，有研究结果显示，当患者术中Hb浓度介于70至90 g/L之间时，其术后30 d存活率和多器官功能障碍的发生率与术中Hb浓度介于100至120 g/L的患者基本相当。而且在年轻或病情较轻的患者，低Hb浓度反而可使其病死率和多器官功能障碍的发生率显著降低，高Hb浓度反而可增加患者心肌梗死和肺水肿的发病风险。本研究结果显示，三组患者的RBC、Hb、Hct水平虽然存在显著的组间差异(P<0.05)，但是三组患者的术后切口感染或延迟愈合的发生率及住院天数等指标无显著性差异(P>0.05)，说明术中Hb水平较低患者的预后情况与术中Hb水平较高的患者基本相当；三组患者的血乳酸浓度、pH值、PaCO2、PaO2的组间差异无显著性(P>0.05)，说明术中Hb水平较低患者的血气情况、发生酸中毒的风险与术中Hb水平较高的患者无显著性差别，可确保患者的术中安全；A组患者的输血量和发生荨麻疹、发热等输血反应的患者比例均显著高于B组(P<0.05)，B组均显著高于C组(P<0.05)，说明术中使患者Hb浓度维持在较低水平可减少术中输血量，并降低非溶血性输血反应的发生率。

综上所述，术中使患者的Hb浓度维持在较低水平可减少术中输血量、降低输血反应的发生率，且对患者的预后无不良影响，可确保患者的术中安全。

参考文献：

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