李元成,沈 伶,黄 菊

(汕头大医学院第一附属医院 妇产科,广东 汕头515041)

妊娠高血压疾病(hypertensive disorder complicating pregnancy，HDCP)，简称妊高征，是妊娠期特有的疾病，其严重影响母婴健康，我国发病率9．4%，国外报道7%-12%，其是孕产妇和围生儿病率及死亡率的主要原因[1]。而重度子痫前期因其临床症状和体征更明显，对母婴危害更为严重。本文通过对近年来我院122例重度子痫前期孕妇临床资料进行回顾性分析，探讨导致不良妊娠结局的相关危险因素。

1 对象与方法

1.1研究对象选择2012年6月至2013年6月在汕头大学医学院第一附属医院住院分娩的重度子痫前期孕妇122例，均符合乐杰主编《妇产科学》(第6版) 重度子痫前期诊断标准。

1.2 研究方法

1.2．1 分组标准 按妊娠结局分为不良妊娠结局组27例和良好妊娠结局95例。当孕妇期待疗法过程中出现心功能衰竭或肺水肿、肝肾功能损害、胎盘早剥、HELLP综合征、胎儿窘迫、胎死宫内、子痫等并发症为不良妊娠结局，其余因无上述并发症则为良好妊娠结局。

1.2．2 研究内容 主要收集两组病例的年龄、孕产次、发病时孕周、妊娠终止孕周、入院时血压、入院时首次24 h尿蛋白总量测定、血常规检测及肝肾功能检测。对两种妊娠结局孕妇的临床资料进行回顾性分析，来探寻导致不良妊娠结局的危险因素。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS 11．5软件进行统计学分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，采用logistic回归模型对各种因素进行分析。

2 结果

2.1 一般资料比较

122例重度子痫前期孕妇出现不良妊娠结局27例(22.1%，27/122)，主要并发症为胎盘早剥5例(均为入院前，4例合并胎死宫内)，心功能衰竭及肺水肿4例，HELLP综合征10例，肾功能损害3例，胎儿窘迫15例，胎死宫内6例(入院前5例，入院后1例)，子痫发生2例；其中部分孕妇同时有两种或两种以上的并发症。

两组孕妇年龄、孕次、产次、入院时收缩压比较，差异均无统计学意义(P>0．05)。两组孕妇妊娠终止孕周及入院时舒张压比较，差异有统计学意义(P<0．05)。见表1。

表1 两组孕妇一般资料的比较

2.2 两组孕妇相关实验室检查结果比较

不良妊娠结局组尿蛋白定量明显高于良好妊娠结局组，差异有统计学意义(P<0．05)。在血常规的比较中，不良妊娠结局组的血小板计数明显低于良好妊娠结局组，而红细胞压积却明显低于良好妊娠结局组，差异均有统计学意义(P<0．05)。肝肾功能指标比较中，不良妊娠结局组的丙氨酸氨基转移酶(ALT)，血尿素氮(BUN)的水平均明显高于良好妊娠结局组，差异有统计学意义(P<0．05)。而两组天冬氨酸氨基转移酶(AST)，血肌酐(Cr)水平的比较，差异均无统计学意义(P>0．05)。见表2。

表2 两组孕妇相关实验室检查结果的比较

2.3 重度子痫前期孕妇出现不良妊娠结局的危险因素分析

对各种因素采用Logistic回归进行分析，自变量中入院时舒张压，孕妇妊娠终止时孕周，血小板计数进入logistic回归方程。结果显示，重度子痫前期孕妇入院时舒张压越高，孕妇终止妊娠时孕周越早，血小板计数越低，是出现不良妊娠结局的高危因素。结果见表3。

表3 重度子痫前期孕妇出现不良妊娠结局的多因素Logistic分析结果

3 讨论

重度子痢前期是导致孕产妇和围产儿出现严重并发症的主要原因之一，适时终止妊娠是重度子痫前期孕妇唯一有效的治疗方法[2]，终止妊娠时机的判定需要一些客观的临床依据，所以，及时发现易导致发生不良妊娠结局的危险因素显得尤为重要。我们的研究发现：在发生不良妊娠结局的分组中，孕妇妊娠终止孕周，入院时舒张压，尿蛋白定量，血小板计数，红细胞压积，丙氨酸氨基转移酶(ALT)，血尿素氮(BUN)的水平，与良好妊娠结局组比较，差异显著。采用Logistic回归分析，发生不良妊娠结局的高危因素有：孕妇入院时舒张压，孕妇终止妊娠时孕周和血小板计数。

3.1 孕妇入院时舒张压与发生不良妊娠结局的关系

孕妇舒张压的高低直接反应出其全身小动脉痉挛的程度。重度子痫前期的基本病理变化是全身小血管痉挛，全身各系统、脏器灌注减少，凝血系统的激活及止血机制异常，血液呈高凝状态，血管内微血栓形成等，这些异常改变导致全身各组织器官缺血缺氧，引起严重损伤，孕产妇出现心功能衰竭或肺水肿、肝肾功能损害、胎盘早剥、HELLP综合征、胎儿窘迫、胎死宫内、子痫等并发症[1]。本研究的多因素分析显示：孕妇入院时舒张压是重度子痫前期孕妇发生并发症的一个危险因素(OR=2.13)，符合产生妊娠期高血压疾病的病理生理机制，舒张压越高，组织器官的血压灌注越少，发生缺血性的损伤越严重。Sibaid[3]研究亦有支持此结论。

3.2 孕妇终止妊娠时孕周与发生不良妊娠结局的关系

国外研究较早就发现，不少孕妇在孕30周左右即出现子痫前期症状，并较快发展为重度子痫前期[4]。Von Dadelszen[5]等认为，孕周是决定围产期结局的主要因素，应按子痫前期的发病孕周进行亚分类：孕周<34周为早发型子痫前期，孕周≥34周为晚发型。由于早发型重度子痫前期发病时间相对早，有严重的高血压及蛋白尿，较快即出现多器官功能受损，继续期待治疗会导致孕产妇出现各种严重并发症，过早终止妊娠，因胎肺发育不成熟，围产儿患病率及死亡率大大增加。在本研究中，发生不良妊娠结局分组的孕妇终止妊娠时孕周为(32.5±2.7)周，而对照组为(35.5±3.5)周，说明发生不良妊娠结局组的孕妇多为早发型重度子痫前期的病人，而此组发病较早、较重，母儿极易出现各种严重并发症，导致终止妊娠孕周提前。

3.3 孕妇血小板计数与发生不良妊娠结局的关系

发生重度子痫前期孕妇血小板计数常常明显减低，血小板平均体积(mean platelet volume,MPV)则高于正常孕妇,而轻度子痫前期孕妇的血小板与正常妊娠者无明显变化[6]。正常妊娠孕妇血小板半衰期缩短，血小板活化，消耗增加是血小板减少的主要原因[7]。而发生重度子痫前期时孕妇血小板计数显著下降，其减少并非因生成不良[8]。血小板激活程度往往与子痫前期、子痫病情的严重程度呈正相关，血小板越少，毛细血管通透性和脆性增高，提示病情越重，患者及围生儿预后越不良。我们的研究亦发现，在发生不良妊娠结局组中的血小板计数明显少于对照组，Logistic回归分析显示其为发生不良妊娠结局的危险因素。

重度子痫前期孕妇的治疗一直是临床医生比较棘手的问题，尽管目前国内早产儿的支持治疗有了明显的提高，但过早分娩还是给社会及家庭带来不少困扰，适时终止妊娠可能给母儿带来不少益处。所以在临床实践中，尽早发现重度子痫前期孕妇高危因素的变化，及时终止妊娠和个体化处理原则可以降低母儿的并发症的出现。

参考文献：

[1]乐 杰．妇产科学[M]．第6版．北京：人民卫生出版社，2005：97-104．

[2]Haddad B，Deis S，Goffinet F，et al.Maternal and perinatal outcomes during expectant management of 239 severe preeelamptic women between 24 and 33 weeks’gestation[J]．Am J Obatet Gynecol，2004，190：1590.

[3]Sibai BM．Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia[J]．Obstet Gynecol,2003，102(1)：181.

[4]Branch DW，Andres R，Digre KB，et al．The association of antiphosphohpid antibodies with severe preeclampaia[J]．Obstet Gynecol,1989,73：541.

[5]Von Dadelszen P，Magee LA，Roberts JM．Subclassification of preeclampsia[J]．Hypertens Pregnancy，2003，22(2)：143.

[6]Maconil M,Cardaropoli S,Cenci A.Platelet Parameters in Healthy and Pathological Pregnancy[J].J Clin Lab Anal,2012,26:41.

[7]Juan Stefano G,Antonella S,et al.Platelets in pregnancy[J].Prenat Med,2011,5:90.

[8]施建飞，汤春辉．妊娠合并血小板减少108例分析[J]．中国实用妇科与产科杂志，2006，22(12)：930.