李亮，蔡杰，邓明，冯定义，彭莉，常慧芳，王良，刘继红

·前列腺MRI专题·

非特异性肉芽肿性前列腺炎的MRI表现

李亮，蔡杰，邓明，冯定义，彭莉，常慧芳，王良，刘继红

目的探讨非特异性肉芽肿性前列腺炎的MRI表现特点。方法8例经病理证实的非特异性肉芽肿性前列腺炎患者行T1WI、T2WI、扩散加权成像(DWI)及增强检查，回顾性分析其临床及影像学表现特点。结果8例患者病灶均为结节灶，以右侧前列腺中部外周带多见(5/8)。病灶在T1WI上呈低、稍低及等信号，T2WI上主要为低及稍低信号，DWI上表现为高及稍高信号，表观扩散系数(ADC)图上呈局灶性低信号。4例患者行动态增强MRI检查，病灶明显强化，时间-信号强度曲线呈Ⅰ型(1例)或Ⅱ型强化(3例)。结论非特异性肉芽肿性前列腺炎的常规MRI检查缺乏特异性，而动态增强扫描可能有助于该病的诊断及鉴别诊断。

前列腺炎；前列腺肿瘤；磁共振成像；病理学；诊断，鉴别

非特异性肉芽肿性前列腺炎(nonspecific granulomatous prostatitis，NSGP)是一种特殊类型的前列腺良性病变，也称为慢性纤维性巨细胞前列腺炎。1943年Tanner首次报道了此病[1]，该病较为少见，多发生于前列腺外周带，临床行直肠指诊或病理穿刺活检时常易与前列腺癌相混淆，文献报道70%的该病患者被误诊为前列腺癌[2]。目前对NSGP特征性MRI表现的分析报道较少，本文回顾性分析经病理证实的8例NSGP患者的临床及影像学资料，旨在提高对本病的认识，并进一步探讨MRI在非特异性肉芽肿性前列腺炎诊断中的价值。

材料与方法

1.病例资料

搜集2012年1月-2013年12月经病理证实的8例NSGP患者，8例均为男性，年龄48～74岁，平均64.29岁，病程1～8年，平均3年，1例有泌尿系结石病史。主要临床表现为尿频、尿急、尿痛、发热、排尿困难和肉眼血尿等。8例患者经直肠超声引导下穿刺活检病理证实为非特异性肉芽肿性前列腺炎。

2．MRI检查方法

MRI检查采用GE 3.0T超导型MRI扫描仪(Discovery 750)，32通道TORSO体部相控阵线圈。扫描前无需清洁灌肠，嘱患者少量留尿，定位时将线圈置于被检查者下腹部，线圈中心位于耻骨联合处，用绑带固定以尽量减少呼吸运动产生的伪影。行前列腺横轴面、矢状面和冠状面快速自旋回波扫描，扫描参数：T2WI，TR 4900 ms,TE 102 ms；T1WI，TR 500 ms，TE 7 ms；视野20 cm×20 cm，层数20，矩阵320×224，层厚3 mm，层间距0 mm。扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)使用EPI序列，扫描参数：TR 3500ms，TE 73 ms，矩阵128×128，b值=800 s/mm2。其中4例患者行动态增强扫描，采用肝脏容积快速扫描(liver acceleration volume acquisition，LAVA)-Flex三维成像序列，扫描参数：TR 4.2ms，TE 1.9 ms，层厚3.2 mm，层间距-1.6 mm，视野30 cm×30 cm，于注药后第15～18 s扫描第1时相，连续扫描40个时相。MRI增强扫描对比剂采用Gd-DTPA，剂量0.15 mmol/kg体重，流率2.0 ml/s。

结果

1．MRI表现

8例患者的临床症状、实验室检查及MRI表现见表1。

表1 8例患者的临床症状、实验室检查及MRI表现

所有患者行MRI检查均可发现病灶，且病灶均为结节灶，最大径为8～17 mm，病灶所在部位依次为前列腺中部(5/8)、尖部(2/8)及底部(1/8)，其中5例病灶位于右侧外周带，3例病灶位于左侧外周带。病灶T1WI呈低、稍低及等信号，T2WI主要为低及稍低信号。1例病灶前列腺包膜不完整，精囊三角结构消失。8个病灶在DWI上多表现为高及稍高信号，表观扩散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)图上呈局灶性低信号。4例患者行动态增强MRI检查，病灶呈明显强化，时间-信号强度曲线呈平台型或流入型，其中平台型强化3例，流入型强化1例(图1～3)。8例患者中仅1例具有典型的前列腺炎表现，术前明确诊断，其余7例由于其临床表现、前列腺特异性抗原(prostate specific antigen，PSA)值、T2WI、DWI等信息均提示为癌，因此术前均被误诊为前列腺癌。

图1 非特异性肉芽肿性前列腺炎。a) 横轴面T1WI示前列腺左侧外周带等信号灶；b) T2WI示前列腺后外侧外周带病灶呈局灶性低信号(箭)；c) DWI示病灶扩散显著受限(箭)；d) 时间-信号强度曲线类型为Ⅱ型，即平台型。图2 非特异性肉芽肿性前列腺炎。a) 横轴面T1WI示前列腺右侧外周带等低信号灶(箭)，突破包膜；b) T2WI示前列腺双侧外周带病灶呈稍低信号(箭)；c) DWI示病灶扩散显著受限(箭)；d) 病理图示病变由扩张的导管和腺泡组成，其内充满中性粒细胞、脱屑上皮和组织碎屑，呈局限性慢性炎症和肉芽肿反应，并可见间质纤维化(×200，HE)。图3 非特异性肉芽肿性前列腺炎。a) 横轴面T1WI示前列腺右侧外周带低信号(箭)；b) DWI示前列腺右侧外周带病灶扩散受限(箭)；c) ADC图示病灶呈低信号改变(箭)；d) 镜下示前列腺导管扩张，导管内可见中性粒细胞、脱落上皮细胞，并可见大量淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润，间质纤维化(×200，HE)。

2．病理结果

NSGP病理上有两种形式，即非嗜酸性和嗜酸性肉芽肿性前列腺炎。本组8例患者中7例诊断为非嗜酸性肉芽肿性前列腺炎，1例诊断为嗜酸性肉芽肿性前列腺炎。NSGP光镜下病变由扩张的导管和腺泡组成，其内充满中性粒细胞、细胞碎片和脱落的上皮细胞。其中，非嗜酸性肉芽肿性前列腺炎病理表现为肉芽肿由上皮样细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞及巨细胞组成，中央见较多的泡沫样细胞，炎细胞浸润常围绕上皮已遭破坏而脱落的腺泡周围；陈旧的病灶中腺泡闭塞，发生广泛纤维化。嗜酸性肉芽肿性前列腺炎病理表现为以前列腺基质和血管周围高度嗜酸性细胞浸润为主，伴纤维素样坏死。

3．随访结果

8例患者经过6～24个月的随访，主要是监测PSA值。未治疗前8例患者PSA值均大于4 ng/mL，最高者高达24.86 ng/mL，经抗感染治疗或随访观察后，8例患者的PSA值均有不同程度下降，降至4 ng/mL左右，最大降幅约86%。

讨论

1．NSGP的病理及临床表现

非特异性肉芽肿性前列腺炎临床上较为少见，多发生于前列腺外周带，目前发生机制尚无明确定论。大多学者认为其发病与非特异性感染、前列腺穿刺或梗阻后激发的自身免疫功能紊乱相关。由于多种免疫细胞浸润或自身攻击导致局部腺上皮坏死、脱落，使腺体内容物外溢而诱发局部剧烈炎性反应[1]。NSGP中晚期后，局部形成弥漫的多发黄色肉芽肿性结节并可相互融合，行直肠指诊时极易与前列腺癌相混淆。此外，在腺上皮及导管上皮修复、再生的过程中可能出现明显的不典型增生表现，约4%的患者在常规HE染色下极易被误诊为前列腺低分化腺癌[2]。NSGP患者临床上多表现为排尿困难及尿路刺激症状，在伴有良性前列腺增生患者中尤为突出，本组中有7例可见此表现。以上症状均难以与前列腺增生、前列腺癌所引起的相应症状相鉴别。进展期及修复期NSGP患者直肠指检体征与前列腺癌极为相似，但少数患者前列腺结节质地较癌性结节相对有弹性并可伴有明显触痛，可用于与前列腺癌的初步鉴别。有文献报道，NSGP患者临床发热、血象升高发生率不足1/3，但此症状的出现亦可提示该病的可能[3]，本组中有1例出现明显的高烧和前列腺炎的症状。

2．NSGP的MRI表现

前列腺MRI应用于临床以来，关于前列腺癌的相关报道很多，尤其是MRI对前列腺癌诊断的敏感度、特异度以及病变浸润范围等的评价都有明显提高，而对于NSGP的报道少见，Pavlica等[4]报道了20例NSGP，其物理诊断、实验室检查及超声表现均提示为恶性，因此误诊率极高。

本组6例患者MRI检查提示前列腺体积增大，T1WI上多表现为等低信号，与闭孔内肌信号相似，这与良性前列腺增生和前列腺癌无法鉴别；而病灶T2WI信号呈弥漫性降低，低于正常外周带信号。本组2例病灶局部有占位改变(突向邻近前列腺周组织内)，这在之前的文献中还没有被报道过，其中1例表现为邻近精囊腺T2WI信号降低。此外，NSGP常伴有良性前列腺增生，中央腺体内T2WI信号不均，前列腺体积增大，本组6例呈该种表现。前列腺内钙化少见，本组仅1例伴有钙化灶。

DWI表现为扩散轻到中度受限，本组6例为中度，2例为轻度。其形成机制多被认为与其病理特征有关，发生NSGP时淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞等炎细胞浸润，腺泡上皮变性、坏死、脱落明显，导致病灶区域细胞密度升高，水分子扩散受限[5]。NSGP往往弥漫性浸润外周带和移行带，在DWI上表现为稍高信号，这是NSGP典型的MRI表现，但缺乏特异性，与浸润性前列腺癌无法鉴别。

动态增强MRI检查可反映病变的血流动力学特征，有助于病变的良恶性鉴别[6]。Padhani等[7]认为，前列腺癌区的平均强化速率、强化幅度及清除速率都与非癌区存在显著差异。本组中仅4例NSGP患者进行动态增强MRI检查，其病灶的时间-信号强度曲线1例呈Ⅰ型(在动态观察时间内病变信号强度表现为缓慢持续增加，即流入型)，3例呈Ⅱ型(动态增强早期明显强化后，在中后期信号强度维持在一个平台水平，即平台型)，可提示良性病变的诊断，这与典型的外周带前列腺癌多呈Ⅲ型(动态增强早期明显强化后，在中后期信号强度明显降低，即流出型)明显不同。本组T2WI结合DWI扫描对NSGP诊断的敏感度为100%(8/8)，但特异度仅为12.5%(1/8)；而T2WI结合动态增强扫描对这4例NSGP患者诊断的敏感度和特异度均为100%，因此前列腺动态增强扫描可能是MRI诊断NSGP的主要鉴别点之一，但对于NSGP的最终准确诊断仍依赖于病理结果。MRI动态增强仅提示为良性病变可能，可以避免不必要的手术治疗。

3．鉴别诊断

非特异性肉芽肿性前列腺炎的临床表现、生物学行为和实验室检查等与前列腺移行带的基质增生结节及前列腺癌相似，其MRI表现易与细菌性前列腺炎、良性前列腺增生、低分化前列腺癌及其他类型的感染性肉芽肿性前列腺炎等相混淆，术前诊断较为困难。

细菌性前列腺炎多见于中青年男性，大部分患者有不同程度的膀胱刺激症状(如尿频、尿急、夜尿增多和尿痛)和腰骶部或会阴部不适或疼痛。MRI表现为前列腺水肿，形态饱满，包膜完整，外周带、中央带分界尚清楚，病灶为模糊斑片状，T2WI上呈低信号，可见“擦木炭”征，DWI表现为无或轻度扩散受限，动态增强扫描动脉晚期可见强化，实质期持续强化，时间-信号增强曲线多呈平台型。约70%的良性前列腺增生起源于中央带和移行带，MRI信号特点取决于中心腺体的腺管组织和间质比例，以腺管组织增生为主时表现为T2WI高信号，而以间质增生为主时表现为T2WI低信号。前列腺癌则多起源于外周带(70%)，T2WI表现为肿块或结节样低信号，动态增强扫描多表现为动脉期早期强化，实质期轮廓清晰，时间-信号强度曲线多呈流出型。此外，NSGP患者PSA值短暂升高经治疗后可迅速降至正常，而前列腺癌的PSA值则持续升高，抗感染治疗无效。

其他特殊类型感染性肉芽肿性前列腺炎包括前列腺脓肿、前列腺结核、前列腺术后肉芽肿性炎等。前列腺脓肿是急性前列腺炎未得到及时治疗或治疗不当所造成[8]。典型前列腺脓肿脓腔为坏死液化组织，脓肿壁为纤维肉芽组织，脓肿常呈类圆形，脓腔T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，脓肿壁T1WI呈等或稍高信号，脓腔内分隔T2WI呈低信号，增强后脓肿壁及分隔明显强化，脓腔不强化。前列腺结核则常与身体其他脏器结核、泌尿生殖系其他部位结核并存。前列腺结核MRI表现为T1WI呈等信号，T2WI呈低信号，DWI呈稍高信号，增强扫描病灶以边缘强化为主，边界较清[9]。前列腺术后肉芽肿性炎常见于经尿道前列腺切除术后、前列腺癌全切的患者中，常于术后9天～52个月出现肉芽肿结节，大小不等，形状不一，中心为纤维素样坏死，周边有栅栏状排列的上皮样组织细胞及多核巨细胞，炎症轻微，周边常散在少许淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞浸润[10]，明确的前列腺手术治疗史可资鉴别。

总之，NSGP临床体征与前列腺癌等疾病相似，常规前列腺MRI检查缺乏特异性，而动态增强MRI结合临床病史和随访结果等手段，将有助于提高该病的诊断符合率。

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MRIfindingsofnonspecificgranulomatousprostatitis

LI Liang，CAI Jie，DENG Ming，et al.

Department of Radiology,Tongji Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430030,P.R.China

Objective:To evaluate MRI findings of nonspecific granulomatous prostatitis (NSGP).MethodsClinical and MR imaging findings of nonspecific granulomatous prostatitis were retrospectively reviewed in 8 men confirmed by pathology.Lesion shape,location and signal intensity (SI) were evaluated on T2-weighted imaging (T2WI),diffusion-weighted imaging (DWI),and dynamic contrast enhanced MRI (DCE-MRI).Clinical findings and serum PSA levels were also evaluated.ResultsMost lesions demonstrated slight hypo-intensity on T1WI and slight hypo-intensity on T2WI.On DWI,all lesions (8/8) showed markedly high SI with decreased ADC value.Four cases showed enhancement after contrast injection in the cohort.The time-signal intensity curve (TIC) of NSGP showed a slow rise to a peak followed by a slow decline or a plateau (types Ⅰ and Ⅱ).ConclusionNonspecific granulomatous prostatitis has no signal specificity on conventional MR imaging,while dynamic contrast-enhanced MRI scans may be helpful in the diagnosis and differential diagnosis of the disease.

Prostatitis; Prostatic neoplasms; Magnetic resonance imaging; Pathology; Diagnosis,differential

430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院放射科(李亮、王良、蔡杰、邓明、冯定义、彭莉)，病理科(常慧芳)，泌尿外科(刘继红)

李亮 (1983- )，男，河北邯郸人，博士研究生，主要从事腹部肿瘤MR研究工作。

王良，E-mail：wangliang2001@gmail.com

国家自然科学基金项目(81171307)

R697.3; R445.2

A

1000-0313(2014)05-0496-04

2014-02-24

2014-04-21)