蔡小东，宋金花

（高安市人民医院六病区，江西 高安 330800）

横纹肌溶解综合征是指一系列因素影响横纹肌细胞膜、膜通道及其能量供应的多种遗传性或获得性疾病导致的横纹肌损伤，细胞膜完整性的改变，细胞内容物漏出，包括肌红蛋白、肌酸磷酸激酶等酶类以及离子和小分子毒性物质［1］。他汀类药物是羟甲戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂，通过竞争性抑制HMG-CoA 还原酶，治疗高胆固醇血症。自上世纪80 年代后期开始应用于临床以来，已成为调脂治疗的里程碑药物，然而他汀类药物引起的急性横纹肌溶解征国内陆续有报道，以辛伐他汀较多见［2-3］。笔者遇到1 例，报告如下。

1 临床资料

患者，男，61 岁。因“头晕、伴左侧肌体乏力3 d”于2014 年4 月9 日收入高安市人民医院。既往有“慢性肾功能不全”史，一直服用肾衰宁、碳酸氢钠和金水宝等药物，无服用他汀类药物史及肌痛、肌炎病史；有吸烟史10 年，平均每日30 支；无饮酒史。入院体检：T 36.7 ℃，P 80 次·min-1，R 18 次·min-1，BP 146/76 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神志清楚，皮肤黏膜无黄染，双肺呼吸音清，无干、湿性啰音。心界无扩大，心率80 次·min-1，心律齐，未闻及早搏、杂音。肝、脾肋下未扪及。四肢肌力肌张力正常，病理征未引出。

辅助检查：肌酸激酶32 U·L-1，肌酸激酶同工酶16 U·L-1，总胆固醇4.9 mmol·L-1，低密度脂蛋白胆固醇3.4 mmol·L-1，高密度脂蛋白胆固醇1.07 mmol·L-1，血胆红素、尿胆原、肝功能、肾功能、甲状腺功能均正常。心电图未见异常，血、尿肌红蛋白未查。头颅CT 示双侧基底节区多发腔隙性梗死。采用拜阿司匹林（拜耳医药保健公司，批号：BJ15672）0.1 g 口服，1 次·d-1；辛伐他汀片（山东罗欣医药有限公司，批号：140402-2）20 mg 口服，1 次·d-1；左旋氨氯地平片（上海施慧达药业集团，批号：613076002）2.5 mg 口服，1 次·d-1。服药第2 天后出现双下肢肌肉疼痛，复查心肌酶谱示肌酸激酶241 U·L-1，肌酸激酶同工酶86 U·L-1。第3 天出现双下肢肌肉疼痛加剧，急查肌酸激酶645 U·L-1，肌酸激酶同工酶107 U·L-1，血肌钙蛋白正常，临床诊断为横纹肌溶解综合征。立即给予卧床休息，停用辛伐他汀片，补液水化及辅酶Q10 静脉滴注。患者肌痛症状逐渐减轻，肌酸激酶逐渐下降。入院第7 天复查肌酸激酶26 U·L-1，肌酸激酶同工酶11 U·L-1，患者病情平稳出院。

2 讨论

他汀类药物引起肌病的范畴很广，包括肌痛、无症状肌酸激酶升高、肌炎和横纹肌溶解，最严重的不良反应为横纹肌溶解综合征。

当应用他汀类药物后，磷酸肌酸激酶超过正常上限10 倍时，就需要考虑横纹肌溶解综合征的发生［4］。本例患者采用辛伐他汀20 mg 口服，虽然剂量不大，但因有相关基础疾病，合并用药较多，很快出现肌肉酸痛、乏力等症状，实验室检查肌酸激酶等明显升高，均超过正常上限10 倍，符合横纹肌溶解综合征的诊断，并且在停药去除诱因、补液水化及辅酶Q10 治疗后，心肌酶学等指标在短时间内恢复至初始水平，肌痛等症状明显缓解。

有研究［5］证实，他汀类药物可导致细胞内辅酶Q10 的缺乏，从而降低线粒体的活性，最终导致临床肌病的发生。另一项研究［6］显示，辛伐他汀20、40 和80 mg 发生肌病的概率分别为0.02%、0.08%和0.53%。一项包含4 个大型临床研究［7］的荟萃分析显示，应用他汀类药物常规剂量治疗合并肾脏或肝脏等疾病的患者，发生横纹肌溶解综合征的风险高达10倍。因此，2011 年的欧洲血脂指南推荐：在慢性肾功能不全患者中，应使用不经过或较少经过肾脏代谢的他汀类药物，如氟伐他汀、阿托伐他汀和普伐他汀［8］等。

他汀类药物是有效地降低胆固醇的药物，现已广泛应用于脑卒中的一级和二级预防。在临床应用中，应告知给予他汀治疗的患者可能发生肌病的风险，要求患者一旦发生肌痛或乏力时应及时报告医师并停用他汀类药物治疗。

［1］黄颂敏.横纹肌溶解综合征的诊治［J］.中国中西医结合肾病杂志，2004，5（4）：187-188.

［2］王飞.辛伐他汀的临床不良反应研究［J］.中国现代药物应用，2009，3（1）：107-108.

［3］Antonopoulos A S，Margaritis M，Lee R，et al.Statins as anti-inflammatory agents in atherogenesis：molecular mechanisms and lessons from the recent clinical trials［J］.Curr Pharm Des，2012，18（11）：1519-1530.

［4］Abd T T，Jacobson T A.Statin-induced myopathy：a review and update［J］.Expert Opin Drug Saf，2011，10（3）：373-387.

［5］Päivä H，Thelen K M，Van Coster R，et al.High-dose statins and skeletal muscle metabolism in humans：a randomized，controlled trial［J］.Clin Pharmacol Ther，2005，78（1）：60-68.

［6］Joy T R，Hegele R A.Narrative review：statin-related myopathy［J］.Ann Intern Med，2009，150（12）：858-868.

［7］Silva M，Matthews M L，Jarvis C，et al.Meta-analysis of drug-induced adverse events associated with intensivedose statin therapy［J］.Clin Ther，2007，29（2）：253-260.

［8］European Association for Cardiovascular Prevention &Rehabilitation，Reiner Z，Catapano A L，et al.ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias：the task force for the management of dyslipidaemias of the european society of cardiology（ESC）and the european atherosclerosis society（EAS）［J］.Eur Heart J，2011，32（14）：1769-1818.