汪荣群（综述），关晏星（审校）

（南昌大学a.医院核医学科；b.第一附属医院核医学科，南昌 330006）

胆道闭锁（biliary atresia，BA）是肝内外胆管部分或全部闭锁，其中以肝外胆道闭锁常见。BA 多见于母乳喂养的新生儿，出生时体质量正常，女性多于男性，其肝脏病理变化同一般的胆汁性肝硬化，如果治疗不及时，不可避免地会发展为肝硬化、肝衰竭甚至死亡［1］。因此，早作出正确诊断，尽快进行手术，尤为重要。肝穿刺活检是诊断BA 的金标准，其灵敏度、特异性和准确性均高于95%［2］。十二指肠液引流检查的灵敏度、特异性和准确性均高于90%［3］，但这2 种检查均为有创检查，临床应用受限，因此无创性的影像诊断方法日益受到临床重视。BA 的影像学诊断方法主要有腹部超声、放射性核素肝胆动态显像、磁共振成像及胆管造影等，它们既有各自独特的优势，也有其相应不足。本文就BA 的主要影像诊断方法及各自的优缺点作一综述。

1 腹部超声

腹部超声是简单、快速的首选影像学检查方法，可观察胆总管、肝总管及肝门三角形纤维块（亦称肝门三角条索征、TC 征）是否存在、胆囊的形态、长度改变和收缩功能变化、肝动脉直径、肝动脉门静脉直径比及先天性畸形等。当发生BA 时，超声检查表现为肝外胆道不能探出或肝外胆道呈线形条索状，胆囊不显影或呈小胆囊影像，肝门部存在梭状纤维块，肝常常增大并伴脾大，这种影像表现对BA 的早期诊断有帮助。BA 患者肝门区胆管结构的超声图像的特征是：肝门区静脉腹侧外的胆管区域结构紊乱，呈现纤维条索样的回声，或见到内径比较纤细的肝外胆管，胆管壁显著增厚，回声较强［4］。1996 年，Choi 等［5］报道了BA 的一个重要的超声 特征：肝门或左右肝管汇合部有无团块状或索带状高回声区，即TC 征，该征象为诊断BA 的特异性指标。胆囊体积、外观和收缩功能变化及肝脏大小、质地变化甚至肝动脉直径的变化也被认为是BA 存在的超声指征［4，6-7］。齐红梅［8］研究发现，TC 征可使超声诊断BA 的准确性达到95%，特异性达到96%。有众多研究［7，9］支持TC 征对BA 诊断的重要的价值。另在超声诊断BA 时，有以下不足之处：1）患者年龄小、合并肝发育障碍以及超声仪固有分辨率的限制，＜0.5 cm×0.5 cm 的纤维块很难显示。2）部分肝炎综合征（IHS）患者由于禁食时间长或胆管系统严重受损，会引起胆囊收缩不明显或未探及胆囊，造成假阳性。综合分析，超声诊断BA 的灵敏度、特异性及准确性分别可达94%、100%和97.7%［10］。

2 磁共振胰胆管水成像（MRCP）

MRCP 是不需对比剂即可显示胰胆管系统的非损伤性成像技术，能多方位成像，更加直观地显示胆道的树状结构，同时能够显示肝内胆管或轻度扩张，并断续显影，这一点优于超声检查［11］，也特别有助于BA 的诊断和鉴别诊断，并且不受血清胆红素水平的影响。MRCP 技术采用重T2 加权脉冲序列，对含有液体成分的结构具有很高的敏感性，突出显示液体信号，而实质器官呈低信号，从而能获得类似经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）的图像。

MRCP 无创，无需对比剂，可清晰地显示肝内外胆道系统，尤其是利用原始数据行多方位重建，能够全面直观地显示胆道系统影像全貌，达到与ERCP 同样的效果［12］。BA 的MRCP 表现主要有：1）能多方位观察胆管，如果看不见明显的肝外胆管或能看到但胆管不连续，这种表现是BA 的直接征象。2）做薄层T2 WI 检查时，表现为肝门区门静脉及左右分支旁出现片状或呈三角形增厚的高信号区，这表明肝门部纤维结缔组织块内有残存的扩张胆道结构，这一点对BA 有重要的诊断价值，但MRCP 要求胆道内水分子含量达到一定程度才能清晰成像，因此受胆汁分泌影响，有以下不足之处：1）图像的质量易受肠道内液体的干扰。2）患者胆管细，MRCP空间分辨率有限，成像时间长，噪音大。当胆汁分泌不足或胆囊很小时，容易误诊为BA。Norton 等［13］研究显示，MRCP 诊断BA 的敏感性为90%，特异性为75%。

3 放射性核素肝胆动态显像

放射性核素肝胆动态显像可动态、无创了解肝胆系统病变、功能和胆道通畅情况，其原理是：99mTc -乙酰笨胺亚氨二醋酸衍生物类化合物可被肝细胞从血中摄取，继而分泌到毛细胆管和胆汁一起经胆道系统排到肠道内，作为示踪剂可使胆道系统显影。当肝外BA 时，由于放射性核素肝胆动态显像显像剂不能经胆道系统排到肠道内，所以表现为胆囊和肠道内无放射性，如果发现功能性胆囊或肠道显影即可排除BA［14］。有文献［15-16］报道，放射性核素肝胆动态显像对BA 诊断灵敏度高（97%～100%），但特异性低（60%～65%）。杨吉刚等［16］报道，6 h 内断层放射性核素肝胆动态显像诊断BA 明显高于6、24 h平面放射性核素肝胆动态显像，更进一步证明了放射性核素肝胆动态显像对BA 的诊断有较高的临床价值。另外，放射性核素肝胆动态显像诊断BA 时，虽然具有显著的优势，但仍有以下不足：1）肝功能严重受损的患者对显像剂吸收降低，使得胆囊和肠道不显影，造成假阳性。2）部分肝外BA 胆囊可显影，但胆囊不能将显像剂排空至肠道，造成假阳性。3）检查时间长，患者病情严重，不易耐受。

4 胆管造影

术中胆管造影术是手术过程中经胆囊、胆总管穿刺或置管行胆道造影，通过了解肝内外胆管的通畅情况来诊断和决定BA 手术方式，肝内胆管不显影是诊断BA 的最直接的征象，但有以下不足：1）胆囊缺如或纤维化、胆囊腔闭锁的患者不宜行胆管造影。2）创伤较大，技术要求较高。ERCP 是一种侵袭性检查方法，有许多并发症，如出血、逆行感染、胰腺炎及穿孔等。

目前，BA 的影像学诊断方法各有优势和不足，联合检查并结合临床进行综合分析方可提高诊断准确性。核素肝胆平面+断层显像（简称肝胆联合显像）对BA 诊断具有较高灵敏度。对日龄＞60d 的患者，肝胆联合显像结合肝胆超声TC 征影像诊断BA特异性可提高到95.2%［17］。放射性核素肝胆动态显像、MRCP 虽不能直接显示BA 的形态变化，但可以了解肝内肝管、胆囊的发育情况以及继发肝硬化、腹腔积液等表现和是否有放射性示踪剂随胆汁排入十二指肠内的征象，可间接提供BA 诊断的依据。杨吉刚等［18］报道，单独应用MRCP 诊断BA 的准确性为78.65%，单独应用放射性核素肝胆动态显像诊断BA 的准确性为78.13%，两者联合应用诊断BA准确性为91.5%。

总之，BA 的影像学诊断方法各有优势和不足，应发挥各种检查的优势，并紧密结合临床进行分析，可提高诊断的准确性，以便让患者得到早期诊断和治疗。

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