王文锐，王玉玲，王 丽

护理记录是护士对病人在整个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录［1］。目前使用的护理记录书写繁琐、耗时较长，不能直观地体现动态的护理过程、病人的个性化以及特色护理。为进一步深化优质护理全程、全面、专业化的护理服务理念，我院护理部根据不同病种设计符合临床护理需求，简便可行的、规范化、程序化且凸显中西医结合护理特色的路径化辨证施护单，并应用于临床，效果较好。现报告如下。

1 中西医结合辨证施护单的设计

1.1 设计依据 参考天津市质控中心《临床护理管理质量标准执行手册》中优质护理服务相关规定，找出各种疾病护理工作的共同之处，提炼病人住院期间的核心护理内容，进行归类，构建辨证施护单框架；以各种疾病的中西医结合护理常规为主要依据，同时基于临床路径制定标准化的工作流程，程序化、规范化管理医疗、护理行为的理论，结合我院临床实际，将非手术病人和手术病人的住院时间分为不同阶段，每个阶段给予病人个性化的护理。

1.2 设计思路 参考临床护理路径文本设计［2］，将病人住院时间分为不同阶段：手术科室住院时间分为入院日、手术前（手术前常规日、手术前日）、手术当日、手术后（手术后1d～3d、手术后常规日）、出院日5个阶段；非手术科室住院时间分为入院日、治疗及恢复期、出院日3个阶段；根据病人住院期间的护理内容分为环境与休息、情志护理、饮食护理、用药护理、并发症护理、健康指导、专科特色护理等部分，并根据病种不同附具体护理措施或方法，使记录单直观、清楚，便于操作。……