金 燕

（安徽省合肥市第二人民医院 安徽 合肥 230011）

观察伴随着疾病的始终，专科疾病的观察有一定的针对性，而急诊疾病的观察，要求护士不但要有针对性，还应具备全面性，因为急诊病人往往具备了数量多、病种繁杂、病情危重而紧急、变化迅速而多样化的特点，有时甚至难以预料结果。作为一名急诊护理工作者，能否胜任这项挑战性工作，能否对急诊病人的病情作出准确判断及时有效地处理，对于争取时间，挽救每一位患者生命，具有十分重要的意义。通过急诊护理工作，对急诊病人的病情如何进行全面、细致、及时而有效地观察与护理作出分析与总结，具体如下：

1 急诊病人特点分析

（1）急诊病人数量多；

（2）急诊病人病情种类繁杂；

（3）急诊病人病情危重而紧急；

（4）急诊病人病情变化迅速而多样化。

2 急诊的就诊范围回顾

2.1 一般急诊：发热、头疼、腹痛、腹泻、部分外伤。

2.2 危、重症急诊

（1）呼吸、心跳骤停、休克、昏迷、癫痫持续状态

（2）急性心血管病：急性心梗、严重心率失常、高血压危象

（3）急性脑血管病：出血性（脑出血）、缺血性（脑拴病）

（4）急性消化道大出血（呕、咳、便）

（5）重症急性胰腺炎（出血坏死性胰腺炎、胰性猝死）

（6）急性呼吸困难、哮喘持续状态、窒息等

（7）急性中毒：有害气体中毒（CO）、药物中毒（安眠类）、食物中毒（亚硝酸盐）、有机磷类中毒

（8）各类创伤：多发伤（坠落伤）、颅脑损伤（五官颌外伤）、胸外伤（开放性气胸）、腹部外伤（开放性、闭合性）、骨折、烧伤

（9）妇产科：功能性子宫出血、黄体破裂、子宫破裂、宫外孕子宫出血

（10）其它：自溢、溺水、电击伤等。

3 急诊病人的预诊评估

依据SOAP公式对急诊病人进行预诊评估，取得很好的实用效果。

S（Subjective主诉）：收集病人或陪伴叙述的所有资料。

O（Objective观察）：采用望、闻、问、听、触、查六种手段对患者的病情进行观察。

A（Assess估计）：综合上述情况对病情进行全面分析。

P（Plan计划）：迅速组织抢救程序，进行专科分诊。

4 病情观察

4.1 危症病人的观察与护理

4.1.1 呼吸系统评估

（1）呼吸道评估：a观察呼吸道是否有痰液及其它异物堵塞，及时清理，确保呼吸道通畅；b呼吸肌活动障碍者，（如格林巴利）护士应认真观察病人胸廓起伏动度，有效协助其拍背促痰排出，严重呼吸肌活动障碍者，通知医生迅速用药；c中枢性呼吸困难者，可使用呼吸兴奋剂，同时解除病变压迫。

（2）呼吸质量评估：观察患者的呼吸频率、节律、深度及性质变化，结合临床诊断，分析症状原因，采取相应的救治措施。

（3）缺氧程度评估：依据不同的疾病，仔细观察患者的面色，口唇及指趾末端的紫绀程度，必要时立即进行动脉学氧分析，准确判定缺氧程度，及时调整吸氧流量或治疗；对于机械通气的病人，除观察缺氧程度的改善外，还应观察呼吸机的相应参数设定值及其正常动转功能，注意观察病人的自主呼吸恢复情况。

（4）结合以上观察，对于严重呼吸困难者，除用药物纠正呼吸改善缺氧外，必要时立即采取气管插管或气管切开术，进行人工辅助呼吸。

4.1.2 循环系统评估：当循环功能受损时，全身各器官功能和结构均发生异常改变，尤其是心、脑、肾、肺等主要的器官功能衰竭，成为休克患者死亡的常见原因。

（1）血液动力学观察：a严密监测血压，观察病人面色、皮肤温度、大血管及毛细血管充盈度；b尿量的观察：详细记录每小时尿量、尿的颜色、监测尿比重，及时提供反馈性医疗信息。

（2）心电活动的观察：当心排血量下降时，可导致一系列严重并发症，如急性心衰、心功不全、休克、心博骤停等，作为护士不应只掌握疾病一般症状的观察及护理常规，而应严格掌握其心电方面的常用知识，为抢救提供全方位的临床依据。

4.1.3 神经系统评估

（1）意识状态观察：明确病人所处的意识状态，注意观察意识的动态性变化，做到心中有数，发现异常应激处理，同时通知值班医生。

（2）瞳孔观察：观察瞳孔的大小、对称性、对光反射情况，如有机磷中毒病人的瞳孔小如针尖，双侧脑疝或阿托品化时，病人双侧瞳孔散大（严密观察阿托品化的度），单侧脑疝时，则一侧瞳孔大，一侧瞳孔小或忽大忽小等，在长期的护理工作中，护士应学会依病人的目光拟定病人的需求。

（3）应用肌松剂时，应观察或监测病人肌张力恢复情况，依病人的症状度，调整药物剂量。

4.1.4 症状观察

（1）高热：发热不是独立疾病，而是发热疾病的重要病情过程和临床表现，凡遇高热病人出现寒战、脉搏快、呼吸急促、烦躁、抽搐、休克、昏迷等时，应警惕超高热危象发生，一旦出现超高热，应以最快速度降低中心体温，打断超高热的恶循环（一般当口温＞40℃、腋温＞39.5℃、肛温＞40℃时为超高热）

a、严格降温原则：热者冷降，冷者温降，将体温迅速有效地降至38.5℃左右，是防止患者发生高热惊厥的重要环节。

b、掌握降温措施：（1）高热拌烦躁、四肢末梢灼热者，冰水擦洗或4℃5%盐水1000－1500ml快速静滴，如中毒、恶性高热者，即降温毯、冰帽、局部与全身冰水浴，擦摩四肢皮肤促进散热，或将冰块放置在患者的大动脉处；（2）寒战，四肢末梢厥冷的高热患者，采取温水（32－36℃）或25%温酒精反复擦洗，避免冷刺激血管收缩；（3）药物降温：物理降温效果不佳或无效者，应用氯丙嗪、异丙嗪、肾上腺素，氢考等；（4）严防高热惊厥：安定肌注或静脉滴注。

（2）抽搐：是局部和全身骨骼肌阵发性不自主的痉挛、僵直、抽动的一组症状群，当大脑、脊髓等下位神经系统病变，全身性疾病精神因素等均引起抽搐发作。

a、观察内容：观察抽搐发作的时间、规律、部位、明确抽搐原因，并对症处理。

b、护理措施：抽搐发作时（1）立即将缠有纱布的压舌板、筷子或毛巾置于病人上下臼齿之间；（2）及时解开衣扣、裤带，以减少呼吸道阻塞而改善缺氧；（3）在四肢大关节处稍加压予以保护，防止肢体抽搐而致脱臼、骨折；抽搐发作后：抽搐停止或减缓后，使患者侧卧，头偏向一侧，防止口腔分泌物倒流而引起吸入性肺炎；抽搐并伴有肢体疼痛及尿失禁者（如脊髓性抽搐），遵医嘱给药，并做好泌尿系护理，防止逆行感染；抽搐时意识丧失者，应加强保护性措施，设专人陪护、防自伤，伤人或出走，直到患者清醒；抽搐发作而意识清楚者，因剧烈的骨骼肌抽搐，痛苦万分，医护人员应镇静，和蔼、及时给予相应治疗及心理护理。

（3）疼痛：凡引起机体痛性结构的受压、牵拉、移位、发炎、血管的扩张和痉挛、肌肉的紧张性收缩等，均可产生疼痛。

a、观察内容：观察疼痛的部位、性质、强度、发作时间，缓解方式及其伴随症状

b、护理措施：（1）颅内压增高引起的头痛表现为持续性头部胀痛，阵发性头痛加剧并伴喷射性呕吐及视力障碍者，立即给予20%甘露醇250ml快速静滴，降低颅压及预防脑疝发生。如脑出血患者，应抬高头部15度，绝对卧床休息，给予吸氧；对头痛伴脑膜刺激征者，应保持大便通畅，但不宜进行高位灌肠；（2）外伤，脑脊液外流或腰椎穿刺可引起低颅压，导致头部持续性胀痛，摇头后加重，立即静脉滴注生理盐水，可使头痛减轻或缓解；（3）疼痛剧烈者，应卧床休息，保持室内光线暗淡，安静，发作间歇期可指导患者避免过度劳累，加强心理护理，安慰体贴病人，保持情绪稳定；（4）颅内高压综合症引起的剧烈头痛，护士应严密观察患者的意识，瞳孔及生命体征变化，发现异常，及时报告医生。

（4）出血：

a、观察内容：观察出血的部位、性质（色、量）、出血途径以及引起出血的原因；严密监测意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压及因失血引起的相关症状。

b、护理措施：立即配血，做输血准备；严密观察生命体征变化；对于外伤引起的出血，尽早进行手术，防止再出血，发现活动性出血时，应立即止血；对于内科疾病引起的出血症状，可及时对症止血处理，积极寻找病因。

4.2 重症病人的观察与护理

4.2.1 针对不同病种，观察危象征兆，立即报告医生。

4.2.2 观察病情发展情况：（1）创伤出血：仔细观察伤口有无活动性出血，骨折固定肢体的末梢循环；（2）内科出血：观察出血的量、色、途径，依不同情况采取相应措施；（3）症状评估：如腹泻、水肿等病人，应进行动态连续性观察与护理。

4.2.3 特殊用药的观察：（1）脱水药：使用脱水药时，应观察药物使用的时间，速度及症状的改善度，以便有效调整用药方案；（2）扩血管药：使用扩血管药物时，应严密监测血压，严格控制滴液速度，认真观察用药后的症状缓解情况，提供可靠的疗效依据。

4.3 一般病人的观察与护理

4.3.1 精神状态的观察：对于病情较轻的病人，决不能掉以轻心，要随机巡视，观察患者的精神状态及症状缓解度。

4.3.2 输液过程中症状观察：如痉挛、呕吐、疼痛等病人，应观察其症状有无缓解，及时反馈给医生。

4.3.3 特殊用药的观察与护理：如青霉素、破伤风、钙剂使用者，要严格掌握用药原则，着重观察药物的过敏反应，准备抢救物品，以备随时使用。

4.3.4 候诊病人的观察与护理：重点应放在老人及小儿的病情观察上，同时也不能忽视其他病人，发现异常迅速应激处理。

讨论：急诊科具备了病人数量大、病种繁杂、病情危重而紧急、变化迅速而多样化的特点，在急诊病人的观察与护理上，总结以下几方面：a.应注重患者外在表现与内部隐患的存在；b.应动态观察疾病发展全过程；c.定时观察与随机观察相结合；d.应边观察边处理；e.特殊处理过程中和处理后的症状观察（包括特殊用药）；f.对机械通气病人的观察；g.急、危重症病人各种附加管道的观察与护理。通过我们全面、细致、及时、准确地全方位观察与护理，不但有效提高了急诊抢救成活率，降低了死亡率及伤残率，同时，也进一步提高了危重疾病康复率及患者满意度。

[1] 王灵格，王青苹，郑爱荣.把握急诊护理管理特点优化急诊护士素质[J].护理管理杂志，2004，4（3）：40

[2] 席淑华，周立，王雅芳，等.新时期急诊工作面临的问题与对策[J].中华护理杂志，2002，37（10）：755－757

[3] 陈希.急诊观察病人的特点及护理探讨[J].内蒙古中医药，2010，29（20）：134

[4] 王爱玲，李春红，张新连.急诊危重病人的心理特点及护理[J].现代预防医学，2005，32（4）411－412