高宏，牟云

（1.广西柳州市工人医院，广西医科大学第四附属医院口腔科，广西 柳州 545005 E－mail：gaohong600111＠126.com；2.广西医科大学口腔医学院研究生，广西 南宁 530031）

老年患者多因牙周病失牙，以及缺牙时间过长而形成低平牙槽嵴，这类患者全口义齿修复后固位不佳，成为临床修复一大难题。目前种植义齿和种植磁性固位修复等方法广泛运用于临床，由于经济原因和老年患者自身身体健康条件的限制，传统的全口义齿修复仍是主要方式。本文结合我科2003年以来接诊的68例低平牙槽嵴老年患者的全口义齿修复病例，采用了改良方法制作全口义齿，报告如下：

1 临床资料

选择2003年1月～2013年12月至本院口腔科就诊的老年低平牙槽嵴患者68例。其中男性30 例，女性38 例。年龄60～85岁，平均年龄69.5岁。纳入标准：①牙槽嵴平坦、窄小凹陷；②颌间距离加大，上下颌弓关系不协调；③舌体变大，系带附着于牙槽嵴顶，周围黏膜松弛；④已用常规方法制作全口义齿，使用6个月后仍不能较好地行使咀嚼功能。

2 改良制作方法

2.1 取印模 使用成品托盘及二次印模法：先用成品托盘与弹性印模材料制取初印模，在获得的石膏模型上使用自凝塑料制作个别托盘。再使用个别托盘，在做好肌功能修整的条件下，取得二次印模，灌注超硬石膏，获取模型。

2.2 颌位关系的确定

2.2.1 牙合托的改进 采用恒基托代替暂基托确定颌位关系，提高牙合记录的准确度。

2.2.2 颌位记录 恒基托戴入口内，观察基托与唇颊沟边缘密合并具有一定的固位力后，在恒基托上用制作蜡堤，用常规方法取得正确的正中牙合关系。确定垂直距离时，息止牙合间隙应参考5～8mm，牙合平面应根据实际情况向下颌下降1～2mm。

2.2.3 排牙 低平牙槽嵴患者的牙槽骨吸收明显，牙槽嵴顶位置变化，不能以吸收后的位置为准，应采用舌侧集中牙合。如果患者上下前牙区牙槽骨吸收过多，垂直距离过大，并伴有颞下颌关节功能紊乱时，可以考虑排成无牙合接触。

2.2.4 基托的处理

2.2.4.1 基托的厚度 唇颊侧基托加厚至3.5～4.0mm，舌、腭侧的基托按常规做成1.5～2.0mm，边缘2.5mm，切牙处边缘浅而薄，厚约1.5 mm，尖牙及前磨牙处浅而稍厚，厚约2.5 mm。

2.2.4.2 基托的形态 基托的外形磨光面呈凹面，舌翼区尽可能向下伸展到位，下颌颊棚区的基托外形应呈凸面形。基托边缘要与唇颊黏膜以及口底黏膜的反折区相接触，边缘呈圆钝状［1］。

3 结果

68例患者经改良方法制作全口义齿后，都获得临床需要的固位要求，咀嚼时基托稳定。戴入义齿后面型比例协调，舒适度好，咀嚼效率高，病人均表示满意。68例患者平均复诊2.6次；有3例患者由于弃戴旧义齿超过两年，初戴后较难适应，复诊次数较多，在义齿初戴后2个月内适应。经3～8年随访，除4例因自身疾病原因弃戴外，其余64例义齿均固位良好，基托边缘与口腔黏膜紧密贴合，均衡，发音和咀嚼功能较好。

4 讨论

老年低平牙槽嵴患者，往往存在过度活动松软牙模嵴组织，使用传统的一次印模方法，很难塑造出患者口内的唇、颊、舌侧边缘形态，只有正确地使用二次印模法，才能获得精准的模型，并取得口内功能运动时的黏膜皱壁和系带的状态。低平牙槽嵴基托承托区面积减少，吸附力和大气压力减弱，我们只有在密合程度上和边缘封闭方面尽量精确，以提高义齿的封闭性，增加固位。

理想的牙合托应满足三个基本要求：“第一面与口腔组织紧密贴合，具有良好的边缘封闭”，保证取颌位关系过程中牙合托暂不发生移位；第二应具有一定的强度，保证在颌位关系记录过程中基托能承担牙合力而不发生变形。第三应良好的模拟天然牙列位置与大小，牙合堤为后续技工室排牙提供最重要参考信息［2］。传统方法常采用蜡暂基托和自凝塑料暂基托，但前者在口内就位时间略长后易软化，后者强度不足易变形而导致与组织面不贴合，在承担牙合力时易滑动移位。只有恒基托在试牙合过程中能够耐受各种力而不发生形变，才能取到准确性较高的颌位关系。

在确定垂直距离时，一般息止牙合间隙为2～3mm，低平牙槽嵴患者由于上下颌牙槽嵴的严重吸收，息止牙合间隙增大，确定距离时不能单以面部外形是否丰满为标准。同时，低平牙槽嵴的患者，通常下颌比上颌牙槽嵴吸收的量大，此时不能用平分颌间距法来确定平面。牙合平面可酌情下降，使下颌义齿接近下颌牙槽嵴顶，以利于稳定和固位。

根据教科书上的经典理论，全口排牙时应排在牙槽嵴顶，排成浅覆盖、浅覆牙合［3］。低平牙槽嵴患者下颌牙槽嵴高度降低，舌侧骨吸收多于颊侧，槽嵴顶的偏向颊侧的特点，下颌磨牙排在牙槽嵴顶偏舌侧；同理，上颌、牙槽嵴顶向腭侧偏移，上颌人工磨牙排在牙槽嵴顶偏颊侧。前牙区，因天然上前牙略偏唇的方向，排上前牙适当唇向。下前牙的排列考虑与上前牙的咬合关系，下唇肌较紧者下前牙不能唇向排列，下唇肌松弛者下前牙可以适当地向唇侧排列［4］。舌侧集中牙合具有易于实现平衡殆，提高义齿的稳定性和舒适感；只有上颌牙的舌侧尖与下颌牙接触，减少侧方力危害以及垂直力可以集中在下颌牙槽嵴顶，改善软组织支持困难的三个优点［5］，适合低平牙槽嵴的患者。

近年来，我们认识到除大气压力和吸附力外，颊舌肌的肌力也是全口义齿的重要固位因素。义齿的外侧有唇颊肌，内侧有舌肌，唇颊肌、舌肌肌力方向相反，只要控制到肌力大致相等也能夹持住全口义齿。全口义齿在静态时靠大气压力和吸附力固位；在行使功能时，除大气压力、吸附力外，还要靠唇颊舌肌的肌力固位［6］。低平牙槽嵴的患者，上下牙槽嵴空间增大，周围黏膜松弛，按照传统方法制作的全口义齿戴入口内后与唇颊肌、舌肌之间存在一定间隙，这导致了肌力控制的减弱。

针对这一特点，唇颊基托在不影响排牙和义齿过重的前提下，应尽量加厚，特别是在尖牙到第一磨牙的区域；下颌舌侧基托于第一磨牙处薄且近于垂直，第二磨牙及其后区薄且伸于舌下。龈颊沟窄小的患者，基托应薄些，反之则应厚些；唇颊肌肉丰满者，基托应薄些，反之应厚一些；唇颊系带短者，基托应薄些，反之应厚些［7］。唇、颊侧基托磨光面做成有利于肌肉扶持固位的凹面外形，上颌基托颊侧呈向下外的凹面，下颌基托颊侧呈向上外的凹面。下颌前磨牙区要窄，整个颊面适当向内侧，磨牙区义齿的基托应在相应颊侧缓冲区处形成一个宽的颊侧翼缘。舌翼区伸展可以到下颌舌骨嵴或超过下颌舌骨嵴，伸入下颌舌骨嵴后间隙的倒凹区部分基托要薄，并且使整个舌侧磨光面呈大斜度的的凹面弧形。如此处理，可以减小间隙，提高颌的肌力，从而取得较好的固位力。

全口义齿修复效果受诸多因素影响，低平牙槽嵴使制作难度大大增加，但通过医师的用心设计和精心制作，还是可以取得良好的固位效果。

［1］ 卢国华，姚峰.全口义齿舌翼区伸展固位23 例临床分析［J］.齐鲁医学杂志，2006，21（1）：63－64.

［2］ 吴国锋，张玉梅.全口义齿的临床规范化修复［M］.北京：人民军医出版杜，2011：160－165.

［3］ 赵铱民.口腔修复学［M］.北京：人民卫生出版社，2010：323－325.

［4］ 郭天文，王菁.全口义齿修复的新观念［J］.口腔颌面修复学杂志，2010，1（1）：49－51.

［5］ 陈振宇，李江.舌侧集中殆在义齿修复中的研究进展［J］.中国老年学杂志，2012（7）：3122－3123.

［6］ 郭天文.全口义齿的固位原理及其临床应用［J］.口腔设备及材料，2006，2（1）：38.

［7］ 孙汉华.全口义齿修复治疗的体会［J］.右江民族医学院学报，2003，23（2）：385－386.