钟 山，沈周俊

（上海交通大学医学院附属瑞金医院泌尿外科，上海 200025）

目前，对于T1（≤7cm）期肾细胞癌（renal cell carcinoma，RCC），一般均推荐保留肾单位手术（nephron－sparing surgery，NSS）作为首要治疗手段，其中最主要为肾部分切除术（partial nephrectomy，PN），部分T2 期肿瘤在条件允许时也可采用NSS［1］。PN 包括开 放肾部 分切除 术（open partial nephrectomy，OPN），腹腔镜肾部分切除术（laparoscopic partial nephrectomy，LPN）和机器人辅助肾部分切除术（robot－assisted partial nephrectomy，RAPN）。近5年来，RAPN 在欧美发达国家的应用越来越广泛，有取代LPN 和OPN 的趋势［2］。国内机器人手术也正处在快速发展阶段，装备机器数量逐年增加，本文就RAPN 在治疗以RCC 为主的肾肿瘤方面的相关进展做一概述，并结合本中心临床实践，探讨RAPN 是否会成为治疗局限性肾肿瘤的“金标准”？

1 概述

达芬奇机器人手术系统（Da Vinci surgical system，DVSS）在泌尿外科应用广泛，尤其适合于包括RAPN 在内的重建手术。DVSS 的独特优势有：①DVSS采用双摄像头、双通道光源独立采集同步视频信号来提供放大10～12倍的三维立体手术视野，机械臂摄像头更加稳定；②DVSS的每个工作手臂具有6关节7个方向自由度，每个关节的活动范围超过90°，可以在手术医师指腕的控制下模拟人手进行灵活的深部手术操作，可实现各种动作的精确重复与定位，还可以进行动作的1∶1、3∶1、5∶1等比例精细化；③人机分离，远程遥控，便于操作，极大降低术者疲劳度；④通过机器手操作，滤除生理震动，避免了人的呼吸和生理颤抖对操作的影响，增强了手术的稳定性和安全性［3－4］。

作者所在上海交通大学医学院附属瑞金医院是国内最早开展机器人手术的单位之一，截止到2014年9月中旬，我们已成功施行各类机器人手术360例，涵盖泌尿外科大部分病种［5－8］。其中RAPN 42例，包括复杂肾肿瘤或复杂手术，如T1b期肿瘤、肾门部肿瘤、完全内生型肿瘤、高选择性肾动脉阻断和“零热缺血”RAPN等。总结本中心RAPN 经验，我们认为，DVSS的优势使得施行RAPN 时可更有效和迅速地进行肿瘤切除和肾脏缝合等操作，完成操作的同时拥有小于30min的安全热缺血时间，部分病例甚至可以完成“零热缺血”的肾部分切除，对于复杂肾肿瘤或复杂手术，RAPN 优势明显。

2 RAPN 手术适应证和禁忌证

当前PN 的手术适应证不限于双侧肿瘤、肾功能不全以及对侧肾切除或缺如等绝对适应证，对于对侧肾功能完好的患者，也尽可能保留肾单位。根据欧洲泌尿外科学会诊疗指南，局限性T1 期肿瘤均推荐PN 作为首要治疗手段，部分T2期肿瘤在条件允许的情况下也推荐施行PN［1］。对于绝大多数T1a（≤4 cm）和部分T1b（＞4cm，≤7cm）期肿瘤，在肿瘤位置不特殊和技术条件允许的情况下，LPN 可替代OPN 作为选择［9］。由于DVSS可定义为一种高级或智能腹腔镜，所以有理由认为，所有适合LPN 的患者都适合RAPN［10］。此外，根据文献报道以及总结我们施行的42例RAPN 的经验，RAPN 在一定程度上拓宽了LPN 的适应证，一些不适合LPN 的复杂或特殊肾肿瘤可通过RAPN 安全切除，如部分大于4cm肿瘤（T1b）、内生型肿瘤、肾门部 肿瘤等［11－15］。RAPN 一般无绝对禁忌证，其相对禁忌证包括患者存在显著增加手术风险的疾病，如严重凝血功能障碍等。腹部手术史以及过度肥胖一般也并不作为RAPN 的禁忌［16］。

但是，与开放和传统腹腔镜手术一样，RAPN 适应证和禁忌证并非绝对，它与开展机器人手术的医疗中心的器械设备有关，与术者手术经验和操作水平也有很大关系。因此，开展RAPN 时，手术病例的选择应由易到难。在RAPN 开展初期可以选择较容易的病例，如位于肾脏上下极、外生型肿瘤、直径较小肿瘤等。熟练掌握此技术后，可选择直径较大及位置特殊等复杂肿瘤。

3 RAPN 较OPN 和LPN 的优势

微创手术一直以来都是泌尿外科手术发展的趋势，PN 也不例外，PN 经历了OPN、LPN 和RAPN的发展。由于微创手术对患者损伤更小，当前PN 的选择已基本趋向LPN 和RAPN。不仅如此，微创手术可达到与开放手术相同的肿瘤学效果。在一项较大样本的临床研究中，744 例恶性肾肿瘤使用LPN治疗后5年生存率和5年肿瘤特异性生存率分别为90%和99%，结果和OPN 无统计学差异［17］。对于RAPN，SCOLL等［18］报道100例RAPN 术后平均随访12.7月的结果，无1例复发。虽然有关RAPN 的长期肿瘤学效果还未见文献报道，但随着手术经验的积累，有理由相信RAPN 不会亚于甚至优于LPN 和OPN。

对于手术自身效果，我们的经验及相关文献都表明RAPN 较OPN 和LPN 的优势明显。FICARRA等［19］比较了欧 洲多中心的200 例RAPN 和200 例OPN 围手术期数据，结果OPN 组热缺血时间更短，但RAPN 组失血量、术后并发症发生率都更低，术后住院时间也更短，手术时间、阳性切缘率、术后肾小球滤过率变化在两组之间没有差异。另一个前瞻性的研究也比较了RAPN 和OPN 的手术和肿瘤学效果，结果RAPN 的失血量更低（143mL和415mL；P＜0.001），术后住院时间更短（3.8d 和6.8d；P＜0.000 1），两组间热缺血时间、并发症发生率、阳性切缘率、肾功能变化都没有统计学差异（P＜0.05）。虽然目前还缺少随机对照研究，但是初步结果显示出RAPN 可达到与OPN 相同的早期肿瘤学与功能学效果，且对患者损伤更小、安全性也更高。

随着腹腔镜手术设备的改善和手术经验的积累，目前LPN 已成为大部分单位开展PN 的优先选择。但是，LPN 技术要求较高，学习曲线较长，特别是对于一些复杂肾肿瘤，施行LPN 时失败率可能较高。RAPN 的学习曲线较短，尤其在术者有腹腔镜操作经验时［20］。BENWAY等［21］研究发现，肿瘤的复杂程度可以影响LPN 的手术时间，但是对RAPN 没有影响。FARIA等［22］回顾性分析了单个术者137 例RAPN 和146 例LPN 的围手术期数据，结果表明RAPN 的热缺血时间较LPN 更短，平均差异接近7 min。我们前期报道的一项荟萃分析也表明，RAPN较LPN 的主要优点在于RAPN 的热缺血时间更短［23］。热缺血时间直接影响术后肾功能的恢复，进而影响长期生存率，因此施行PN 时应尽可能缩短这一时间。DVSS的优势使得RAPN 在切割肿瘤和后期缝合都较LPN 省时，且术者疲劳感也相对更低。不仅如此，RAPN 在失血量、手术时间、术后住院时间、术后并发症发生率等方面均较LPN 有一定优势［24－26］。

4 复杂RAPN 手术

复杂肾肿瘤的处理对于泌尿外科医生来说一直是个有争议的话题，一方面在于根治性切除和部分切除的选择，另一方面在于微创和开放手术的选择。目前大部分T1a期的肾肿瘤可通过LPN 完成，但其在复杂肾肿瘤的应用仍然较少，主要原因在于传统腹腔镜的一些固有缺点，如二维平面视野、镜头不稳定、不良的人体工程学设计、只有4 个自由度的操作设备等。DVSS克服了以上缺点，增强了手术的稳定性、安全性。肿瘤越复杂、难度越高的手术，RAPN 的优势越能得到体现，RAPN 已经突破了LPN 时T1a期、肿瘤位于肾脏两极的限制。总结我们的经验和相关文献报道，以下一些复杂肾肿瘤或复杂手术，RAPN 的优势更为明显：

4.1 大于4cm 肿瘤（T1b）体积较大的肿瘤切除范围和缝合面积变大，且可操作范围变小。因此，对T1b期肿瘤施行微创手术时，主要的困难在于热缺血时间的延长，此外术中并发症的发生率也有可能增加［27］。由于RAPN 相对LPN 热缺血时间更短，而且灵活的操作手臂及三维高清图像的优势都使得分离、切除和缝合时更加安全，在一定程度上降低了术中并发症的发生率。MASSON－LECOMTE等［28］报道了最大样本的54例T1b期肿瘤的RAPN，中位热缺血时间为23 min，中位手术时间和术中失血量分别为180 min 和100 mL。PATEL等［29］比较了RAPN 用于＞4cm 和≤4cm 肿瘤的处理，结果除热缺血时间稍长外（25min和20min），其他相关指标两组间均无差异。我科也曾行多例4cm 以上的RAPN，均未出现明显手术相关并发症和切缘阳性。总之，对于有经验的术者来说，为4cm 以上的肾肿瘤行RAPN 并不增加手术的风险。

4.2 肾门部和内生型肿瘤 肾门部位的肾肿瘤行保留肾单位的手术往往是普通腹腔镜的相对禁忌证，而RAPN 对血管的暴露十分清晰，通过动静脉的双阻断，肾门部位的RAPN 是相当安全的［15］。内生型肿瘤一方面困难在于肿瘤定位，有时需要借助腔内超声，另一方面在于完整切除和迅速缝合。切除肿瘤时需要进入肾脏深部，而且切除后会在肾脏内部留下一块空洞，缝合难度相应增加［14］。DVSS 的7 个自由度的机械手臂为上述两个操作提供保障，迅速切除和缝合降低了热缺血时间，也降低了并发症的发生率。AUTORINO等［14］报道了56例内生型肿瘤RAPN，平均手术时间为175min，平均失血量为225mL，平均热缺血时间为21.7min。我科也曾为1例完全内生型肿瘤行RAPN，手术时间为150 min，失血量为200mL，热缺血时间为20min，术中术后均未出现并发症，患者随访6月，未见复发。因此，对于肾门部肿瘤和完全内生型肿瘤，RAPN 安全可行。

4.3 高选择性肾动脉阻断和“零热缺血”RAPN 传统观点认为，热缺血时间小于30min的PN 较安全。最新观点认为，肾脏缺血1 min 也可导致肾组织损害［30］。因此，目前的手术趋势为高选择性肾动脉阻断和“零热缺血”，以求最大程度保护患肾功能。高选择性肾动脉阻断时，对于细小动脉的分离极其关键，DVSS摄像头放大倍数更高，镜头和操作手臂都更加稳定，施行这一操作时也更加容易和安全。此外不少学者都在探索和施行肾动脉不阻断（“零热缺血”）的RAPN，方法也各不相同［31－34］。RIZKALA［33］等使用预先放置缝线联合断续切除缝合的方法。NG［34］等使用解剖性离断支配肿瘤特异动脉的方法，适合靠近肾门附近肿瘤或肾脏中部肿瘤，因为相对外周部位肿瘤，这些部位更容易定位到直接供应肿瘤的血管。我们也采用过上述离断特异动脉的方法完成1例“零热缺血”RAPN，此外我们还成功施行了国内首例联合射频技术的RAPN，术中并未阻断肾动脉，均取得较好效果。

4.4 多发性肿瘤 多发肿瘤往往存在遗传倾向，患者将来对侧出现肾肿瘤的概率很高，因此对于这部分患者应首先考虑施行PN。由于要施行多次切除和多次缝合，多发肿瘤手术时热缺血时间相对更长，因此RAPN 可发挥热缺血时间短的优势，甚至在“零热缺血”条件下切除多发肿瘤［35］。

4.5 其他 除上述几种情况外，施行其他一些复杂RAPN 也是可行的，包括多次RAPN、单孔RAPN、合并静脉血栓的RAPN等［36－38］。

5 结论

综上所述，与OPN 和LPN 相比，RAPN 优势 明显，RAPN 较OPN 微创、较LPN 安全。此外，RAPN使得一些不适合LPN 的复杂肿瘤的微创治疗成为可能，更使得LPN 完成困难的复杂操作如高选择性肾动脉阻断和“零热缺血”手术变得更加安全和容易。虽然目前国内开展机器人手术的单位仍然较少，但是结合国内外机器人手术的发展趋势，我们有理由认为RAPN 在不远的将来会成为治疗局限性肾肿瘤的“金标准”。

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