李 鸣，邱 涛

（新疆维吾尔自治区人民医院泌尿中心四科，新疆乌鲁木齐 830001）

前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）又称前列腺肥大，其与内分泌系统有关。由于前列腺恰好位于膀胱出口处，围绕着尿道的特殊位置，一旦发生增生，便会从四面八方压迫尿道，使膀胱内的尿液排出受阻，引起泌尿系统的一系列病变，进而危害到性健康。在过去的几十年中，经尿道前列腺切除术是临床治疗BPH 最为普遍的方法，但这种手术费用较高，且手术过程繁杂、并发症较多、术后恢复慢，给患者身心带来比较大的痛苦。激光切除前列腺是近几年逐渐流行起来治疗BPH 的方法，早在几十年前就有人进行了尝试，但由于当时的激光应用技术还不是很成熟，因此没有取得令人满意的治疗效果。近些年来，随着激光应用技术的不断发展，人们发明了前列腺激光切除仪，经过初步的应用，取得了较好的治疗效果［1］。本文就激光治疗方法的产生、发展和在当今扮演的角色做一述评。

1 物理特征上的更新及改进

早在1985年SHANBERY 率先将Nd∶YAG激光用于治疗BPH 并取得良好疗效。这一发现为BPH 的治疗翻开了新的篇章。从此激光治疗在BPH 治疗中占有经久不衰的重要地位。截止目前开展的有钕激光（Nd∶YAG，λ＝1 064nm）、钬激光（Ho∶YAG，λ＝2 140nm）、绿激光（KTP∶YAG，λ＝532nm）、铥激光（Tm∶YAG，λ＝2 013nm）。

1.1 钕激光（Nd∶YAG laser，λ＝1 064nm）Nd∶YAG 为其英文简化名称，中文称之为钇－铝石榴石晶体，钇－铝石榴石晶体为其激活物质，体晶体内之Nd原子含量为0.6%～1.1%，属固体激光，可激发脉冲激光或连续式激光，发射之激光为红外线波长1 064 nm，其穿透深度可达8mm 左右。目前常用的是连续Nd∶YAG 激光，但这种激光对组织的热损伤是非选择性的，多余的能量也会损伤周围正常的组织。与连续Nd∶YAG 激光相比，脉冲式Nd∶YAG 激光更加符合选择性光热作用理论，能减少对周围正常组织的热损伤，术后不良反应轻微而且短暂。

1.2 钬激光（Ho∶YAG laser，λ＝2 140nm）钬激光的工作递质为钬－钇－铝石榴石（Ho：YAG），是利用氪闪烁光源激活嵌在钇－铝石榴石晶体上的稀有元素钬而产生的脉冲式近红外线新型激光，波长为2 140 nm，恰位于水的吸收范围。激光的脉冲时间为0.25 ms，远远小于组织的热传导时间（1ms），故对周围组织热损伤极小，组织穿透深度小于0.4 mm，其余热损伤深度可达0.5～1.0 mm，组织的凝固与坏死局限于3～4mm，使激光具有极好的切割能力和组织切除能力，在组织切割过程中对于直径为1mm 的血管也可以进行止血［2］，这就为需要高精度高能量瞬间切除的BPH 剜切手术提供了一种前途光明的新手段［3］。钬激光还有一个特点，就是其光波可以经由氧化硅石英光纤传导，这种光纤是可曲性的，因此非常适合在内镜下进行治疗。

1.3 绿激光（KTP∶YAG，λ＝532nm）绿激光是指532nm 波长的激光。工作原理：激光内部有一个808nm 波长的红外线激光管，用于泵浦激发YVO4激光晶体来发射1 064nm 的远红外激光，1 064nm的远红外激光经过倍频晶体后波长减半，频率加倍，生成532nm 的绿激光。渗透深度只有800nm，达到汽化［4］不会伤及正常组织，因此创伤极小。

1.4 铥激光（Tm∶YAG，λ＝2 013nm）铥激光指2 μm 激光，又称半导体激光。仅通过一根直径0.3 mm 的光纤，波长（2.01μm）接近水对激光的吸收峰（1.94μm）连续波模式，浅的组织穿透深度（0.2 mm）浅的凝固层（1 mm）。采用“汽化＋切割”的方式：这是不同于绿激光“汽化”方式和钬激光“切割”方式的一种新的手术方法［5］。

2 激光治疗BPH 的优势、劣势及进展

随着微创技术的不断发展，激光治疗系统是目前世界上最先进的BPH 治疗系统，由于有了先进的设备和完善的技术相结合，能做到微创下短时间内完成手术，进而能在很大程度上放宽手术指征。许多以往传统观念上不能耐受手术治疗的BPH 患者都得到了满意的治疗。是高龄、高危BPH 患者较为理想的微创手术治疗方法。

2.1 钕激光 第一代Nd∶YAG 激光的问世使BPH 治疗迈上了一个新台阶。但在治疗中产生的凝固坏死组织脱落过程中可能发生尿潴留、出血等并发症。手术过程中组织汽化慢，手术后须长时间留置导尿管，因此仅适于前列腺体积较小的BPH 患者。目前，选择此种手术的患者已越来越少。

2.2 钬激光 新一代软组织专用的钬激光，可以配合膀胱镜使用或单独使用（单独使用无需水下使用，即使即用），且穿透性小、切割深度浅、热损伤的区域相对狭小，周围正常组织损伤有限。1995年，新西兰的GILLING等［6］首次报道用钬激光治疗BPH，1998年，FRAUNDORFER等［7］在术中用钬激光纤维将前列腺整块剜除，然后首次经尿道用组织粉碎器将前列腺击碎吸出，而且操作均在直视下进行，小口径光纤配合各种口径的内腔镜可以方便地到达泌尿系任何部位。欠缺之处是切割后形成大小不等的碎块，需用粉碎机粉碎组织吸出［8－10］。

1996年MALE等用平均功率60 W 的KTP 激光进行动物实验后应用于BPH 患者中。在随后几年，KTP激光的平均功率提高到80 W［11－12］。绿激光PVP治疗系统在治疗BPH 时，光纤借助膀胱镜，直接抵达堵塞尿路的增生的前列腺，然后医生操纵绿激光将堵塞尿路的增生的前列腺组织汽化，打通尿路［13］。因其对红色有光选作用，治疗时，绿激光会首先封闭增生的前列腺组织中的血管，使治疗过程极少出血或基本不出血。术后个别患者会有微量渗血［14－15］，一般情况下不需治疗，出血能自止。治疗后，很快可以恢复正常尿流，只有前列腺局部微小创伤，不伤及周围组织和器官，治疗过程中冲洗液的使用量少，又不需全身麻醉，副作用极少［16］，而且治疗后20年内一般不会再发生尿流不畅的情况。不足之处是术中组织完全汽化不能留取病理检查。

2.3 铥激光 2μm 激光又称铥激光，或称半导体激光，是用来治疗BPH 的最新技术，被认为是最近十多年来在激光外科学领域中最重要的突破。该技术应用高能激光对前列腺组织汽化和切割［17］，组织块的大小可以由手术操作人员控制，切削来的组织碎块可以像经尿道前列腺电切术（transurethral resection of the prostate，TURP）那样冲洗出来，而无需使用粉碎器，冲出来的组织可以用作病理分析。且具有良好的术中止血功能。术中出血少、术野清晰、不需要输血。术后留置尿管时间短、术后恢复快、痛苦小，患者几乎可以很快地改善下尿路症状。该项技术疗效明确［18］、手术风险明显降低，更有助于老年、合并有心肺疾病、无法接受全身麻醉和重大手术的患者，从而降低BPH 的危害和节省社会卫生资源，提高广大患者的工作和生活质量。同时该设备也适用于膀胱肿瘤及尿道狭窄的治疗［19］。此项技术的应用总体上将泌尿外科治疗良性BPH 水平提升到国内最先进水平。

3 新技术的尝试——Vela激光

微拉激光（Thulinm），光纤激光，波长1 900nm，型号：Vela XL 是德国Starmedtec公司产品。微拉激光的优点是：①可以汽化、切除、剜除；②光纤可多次使用；③水的吸收率比较高，甚至是2μm 激光的2.5倍；④稳定性高、耐用性强。微拉激光所使用的技术是目前世界上最先进的光纤激光器，光纤激光器的优点是稳定性高、耐用性强、体积小，但技术门槛较高。目前Vela XL是唯一一家使用这种高新技术的产品，在中国临床也已证实其功率最强、手术时间短、治疗效果好、噪音小、对组织碳化小［20］，因此，组织汽化切割速度快，手术时间短。其组织汽化切割速度可以与传统的等离子电切媲美，微拉激光适应于前列腺体积较大的BPH 患者，有手术并发症少、住院天数短等优点。我院已优先开展此项技术，并成功治疗近100余例BPH 症患者，平均前列腺体积60mL，平均手术汽化切割时间小于1h，术后3d拔管出院。所有患者术后排尿显著改善，无尿道狭窄、膀胱颈挛缩等并发症发生。目前我们正在积极推广此项技术的应用。

4 结语

以上对BPH 激光治疗方法的诞生、发展过程及应用现状做了简要评述。在临床上如何选择最为恰当、合理有效的治疗方法［20］要根据患者的具体情况，包括年龄、身体状况、经济状况以及患者的意愿等［21］。在美国和欧洲多年来已有BPH 的激光治疗指南或共识，并不断改进，使BPH 的激光治疗逐渐规范。在中国BPH 症发病率高，研究起步晚，其治疗观念在不同地区、不同医疗机构和医生之间存在较大的差别、认识也极不统一、治疗方案的选择较为混乱。但随着近年来诊治技术不断改进，患者对医疗水平的要求不断提高。美国泌尿外科学会（American Urological Assocaiation，AUA）和欧洲泌尿外科学会（European Urological Association，EUA）或其他的BPH 指南结合相关文献报道分析，目前在国内钬激光、绿激光PVP 治疗系统使用较为广泛，治疗BPH安全性良好，效果可靠，而铥激光、微拉激光由于其用于临床的时间较短，有关临床资料报道较少，短期治疗效果肯定，远期疗效尚须观察［21］。

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