2014年AACE/ACE胰岛素泵管理共识声明解读

2014-08-15刘敏尹士男

糖尿病天地(临床) 2014年11期

刘敏尹士男

热点评述

刘敏尹士男

目前胰岛素泵的应用已趋于成熟，因此有必要制定相关的指南以确保临床医生合理安全地应用。2010年美国内分泌医师协会（American Association of Clinical Endocrinologists，AACE）发表了第一个有关胰岛素泵管理的专家共识，2014年AACE和美国内分泌学会（ACE）联合发布了一份新的工作小组共识声明。该声明是对2010年AACE胰岛素泵专家共识的更新，一方面再次阐述了持续皮下胰岛素注射（continuous subcutaneous insulin infusion，CSII）相对于每日多次胰岛素注射（multiple daily injections，MDI）的优势；胰岛素泵适用于接受基础-餐时胰岛素治疗的1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）患者；患者和医生的正确选择对胰岛素泵成功应用的重要性；不同人群糖尿病患者的胰岛素泵应用策略；胰岛素泵的安全性和经济学问题。另一方面在胰岛素泵技术现况、儿童患者胰岛素泵的应用策略、浓缩型常规胰岛素RU-500（每毫升药液含500单位胰岛素——编者注）在泵治疗中的应用以及胰岛素泵培训和教育方面进行了补充和扩展，本文将就其中更新的内容深入解读。

胰岛素泵技术的现况

当前胰岛素泵在形式和功能上都有了诸多改进：

（1）大剂量向导已成为目前所有泵的标准功能并被广泛应用，但国内该功能的应用率并不高。

（2）胰岛素泵效仿消费性电子产品引进了许多新功能，如：触摸彩屏、USB口充电电池、预先充满胰岛素的一次性储药盒。

（3）开发了多种胰岛素输注装置，例如各种长度的导管和无管道的胰岛素泵，其中V-Go是一种适用于2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）的一次性胰岛素泵，其为不含电子部件的小型贴片样胰岛素泵，输注管道和储药器合为一体，提高了泵治疗的可接受性和使用率。

（4）开发了加速胰岛素作用的技术，包括在管道中添加透明质酸酶、加热注射部位、胰岛素皮内注射和速效胰岛素的新配方。

（5）目前正在研发把胰岛素的输注导管和持续血糖监测（continuous glucose monitoring，CGM）的传感器设置在相近位置使两者位于一个探头上，这将会提高患者的方便性。

（6）提高胰岛素泵与其他设备的连接，目前胰岛素泵可以接收血糖仪的数据并与CGM数据显示于同一屏幕上，还可以与其他远程设备共享。未来几年里这个技术会更为普遍，最终胰岛素泵可以持续地传递数据到“云”上。

（7）2013年美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准了美敦力公司的佩戴有Enlite传感器的MiniMed 530G，这是第一台可以根据CGM传感器数据改变胰岛素泵输注的仪器，其具有人工胰腺所遵从的“阈值-暂停”功能，即当CGM传感器检测到血糖下降低于某一阈值时，泵将报警并暂停胰岛素输送2小时（或直到人为地再次开启泵），这项功能已被证明可以减少夜间低血糖的发生。

患者和医生的选择

该共识基于大量的临床试验数据再次强调：

（1）胰岛素泵适用于接受基础-餐时胰岛素治疗的T1DM患者。

（2）应通过全面评估患者的糖尿病管理知识选择适合泵治疗的患者，理想的泵使用者应是：

①T 1 D M或胰岛素依赖的需强化治疗的T2DM；

②每日胰岛素注射≥4次或每日血糖监测≥4次；

③希望能严格控制血糖的患者；

④愿意并有能力安全有效地操作泵的患者；

⑤愿意与医疗团队保持紧密联系的患者。

（3）只有能全权承担泵管理的医生才可以给患者提供胰岛素泵治疗。

胰岛素泵在不同人群患者中的应用

针对成人、妊娠期糖尿病患者以及胰岛素泵的院内应用，新声明无特殊补充，只是再次强调了基本原则。针对儿童，该声明建议应由儿童泵治疗经验丰富的专家组成多学科的糖尿病管理团队对泵治疗的过程进行监管，并提出了具体的指导建议。

成人

● 在胰岛素泵治疗开始时，患者需要每日与培训师交流。

● 胰岛素泵开始治疗后3～7天内接受内分泌糖尿病专家或资深护士的回访。

● 教育咨询应定期进行，最初每周或每两周1次，之后按需进行。

● 专家随访应定期进行，最初至少每月1次，胰岛素泵方案稳定后可每3个月1次。

妊娠期糖尿病

● 目前尚无证据表明胰岛素泵是T1DM孕妇的最佳治疗方式。

● 强化孕期教育以及孕期对输注部位和输注装置的检查。

● 孕期血糖更为复杂，且胰岛素用量增加，胰岛素泵治疗能够安全有效地控制血糖。

● 分娩后胰岛素泵应暂停以避免低血糖的发生，一但血糖﹥100mg/dl，胰岛素泵需按孕前设置再次启用。

● 对于哺乳期的T1DM产妇基础率应从0.21×体重（kg）开始，这种方案可以维持血糖正常并降低哺乳相关的严重低血糖，但由于此假设仅来源于1项研究，因此需要进一步的数据来验证。

胰岛素泵的院内应用

● 在急诊或住院病房，如患者无法自行操作胰岛素泵，应立即联系专科医生对泵的设置作出调整。

● 住院患者和他们的主治医生不应轻易停泵，必要时咨询专家意见。

儿童

该声明首先明确了CSII在儿童患者中的优势：

（1）有效地降低糖化血红蛋白（Hemoglobin A1c，HbA1c）水平：临时基础率、大剂量向导、方波或双波大剂量等功能可以更灵活地控制患者血糖。

（2）提高患者满意度：每2～3天植入探头1次减少了注射次数，可为周末和锻炼后设置临时基础率增加了生活的灵活性。

（3）降低低血糖发生频率。

（4）泵的记忆功能可以记录患儿的所有相关活动，有助于分析高血糖的原因，另外许多泵有报警功能可以提醒患者在一定时间范围内无注射，这样可以减少高血糖以及糖尿病酮症酸中毒的风险。

其次，该声明根据2006年全球儿科糖尿病专家在柏林共识会议上制定的儿童和青少年CSII治疗指南提出了CSII应用于儿童的指征：

（1）胰岛素注射治疗后HBA1c仍持续升高。

（2）频繁发生严重低血糖。

（3）血糖波动大。

（4）治疗方案影响了生活方式。

（5）有微血管并发症或具有大血管并发症的危险因素者。

（6）也可用于运动员、年龄较小的儿童、饮食不规律的青少年、黎明现象显著的患者、酮体倾向的患者、妊娠期的女生（泵治疗应该从怀孕前开始）以及晕针严重的患者。

最后，该声明指出泵治疗的理想儿童候选者应来自于积极自测血糖每日≥4次并掌握糖尿病管理基本知识的家庭，患者的年龄和病程不应作为是否选择泵治疗的考虑因素。婴幼儿、学龄前儿童也是泵治疗理想的候选者，目前越来越多的新诊断的糖尿病患儿使用泵治疗且效果良好。

RU-500用于胰岛素抵抗患者

新声明还介绍了浓缩型常规胰岛素RU-500在胰岛素抵抗的肥胖T2DM患者泵治疗中的应用。一些小规模的回顾性病例报告和1项非对照的前瞻性研究显示，RU-500应用于胰岛素泵是安全有效的。近期的1项荟萃分析发现，患者平均基线HbA1c水平8.6%～10.8%，平均每日总胰岛素剂量为172～410U/天，在改为RU-500进行泵治疗后HbA1c显著降低1.64%，体重增加2.99kg，但这一变化无统计学意义，低血糖亦不常见。另1项为期12个月应用Omnipod（Insulet）和RU-500的前瞻性研究显示血糖达标（70～180mg/dl）时间增加了70%，72小时的血糖监测并未显示低血糖增加。还有1项59例的回顾性研究显示应用RU-500进行泵治疗可以持续降低1%HbA1c（P=0.003）长达72个月，并无显著性的体重增加。虽然RU-500没有被FDA批准用于CSII治疗，但其似乎对胰岛素用量大且其他治疗无效的T2DM患者是有效的。

教育与培训

目前胰岛素泵治疗领域中的一个主要不足是教育和培训的不完善，在我国尤为显著。2010年AACE胰岛素泵共识声明并未制定出统一、全面的培训计划，并且在培训方法和时间安排上缺乏共识。新声明指出胰岛素泵的教育和培训应该由一个多学科专家组成的糖尿病团队指导，医生应该提供24小时的呼叫系统解决患者的问题，并定期提醒患者制造商的紧急联系电话。

首先，新声明制定了统一的培训内容：

（1）各种胰岛素泵的详细介绍及其优点以便患者选择适合自己的泵，当患者选定某一款泵后，糖尿病团队或泵公司的临床代表应该提供培训。

（2）培训应涵盖技术的各个方面，包括储药器、管道的安装，功能键的使用，胰岛素输注的机械性原理，输注管道的选择及其正确的植入和应用，如何注射胰高血糖素纠正低血糖，泵报警的解读（特别是那些提示可能中断胰岛素输注的报警，如电量不足、胰岛素不足等）。

（3）对于患者来说，最大的问题是注射部位，对于多年使用泵的患者来说，皮肤某一部位的过度使用会增加胰岛素吸收的不稳定性和疤痕形成的风险，在泵治疗开始时应告之如何避免注射部位的感染，包括注射部位的正确消毒、固定胶贴的正确选择以减少过敏反应、正确的洗手方法、每2～3天更换注射部位。当发生过敏反应时，应更换胶贴或输注管道类型。

（4）提醒患者每天血糖监测应大于4～5次，身边常备一些供应品，如胰岛素输注管道、泵电池、胰岛素储药器或胰岛素笔。

（5）开始泵治疗后，所有的设置应根据患者的血糖目标值在糖尿病团队的指导下进行，最好培训患者能在家中上传泵的数据到“云”或专家办公室，并通过电话调整泵的设置。

（6）糖尿病团队应该定期评估目前的泵治疗是否适合患者。

（7）定期培训患者及其家庭如何处理紧急情况，使其了解高血糖、呕吐和酮症可能源于胰岛素输注失败或泵的功能异常。①当血糖高于250～300mg/dl时，应立即检查泵是否固定在位、前一次大剂量是否输注、注射管道是否在位和有无漏液和卷曲；②如果给予纠正大剂量后在特定时间范围内血糖仍无改善，应更换整个输注管道和储药器，并应用新的胰岛素；③当泵功能异常或患者生病时，应给予胰岛素笔注射治疗，同时调整泵的设置和胰岛素用量。以上内容应给予患者书面总结并置于家中、单位或学校醒目的地方，以随时参考查阅，在每次随访时也应该再次提醒，最好能经常向患者提供回顾课程来讨论紧急情况的应对。

（8）对于多年应用泵治疗的患者，当更换新泵时，应重新接受培训。

（9）对于非糖尿病专业的医护人员以及学校工作人员也应该提供制造商的信息并保持联系，解答问题和定期培训。

结论

胰岛素泵的技术发展日新月异，“阈值-停止”功能已经迈出了闭环“人工胰腺”的第一步。虽然目前的胰岛素泵功能强大且已被广泛应用，但仍存在许多问题，除了需要进一步改进技术外还需加强胰岛素泵在患者和医护人员中的培训和教育，这些对于提高胰岛素泵的疗效和安全性极为重要。

（摘自CDS网站）