赵晓春，佟冬怡，吴秀英，龙 波，池晓影，马晨光

0 前言

小儿骨科手术具有创伤大，恢复慢，疼痛剧烈等特点，术后多数患儿无法耐受疼痛，给手术患儿带来痛苦并影响其康复过程。自控镇痛技术(PCIA)可有效缓解术后疼痛，因此,在小儿骨科手术后得到广泛应用。舒芬太尼镇痛效果强、起效时间短、呼吸抑制少，半衰期短且不受肾功能影响，已为成人术后PCIA的常用药物，但人们仍对舒芬太尼在小儿PCIA中应用可能产生的不良反应提出担忧。本研究旨在评价舒芬太尼单独或复合使用地塞米松用于小儿骨科手术术后镇痛效果及安全性，探讨是否可以在减少舒芬太尼的用量的同时，仍能达到理想的镇痛效果，从而为小儿骨科术后镇痛提供临床依据。

1 资料和方法

1.1 研究对象 研究对象选取我院2012年1-9月择期行骨科手术的90例患儿，其中四肢及关节骨折46 例，先天性髋关节脱位28例，骨肿瘤16例。患儿术前清醒，智力及语言发育正常，无心肺功能异常，无哮喘病史，无肝肾功能异常，无神经系统疾病，无糖尿病，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄5～12岁，体重20～40 kg。将所有符合纳入标准的患儿按手术时间的先后顺序编号，再以随机数字表法将患儿随机分为3组，每组各30例。本研究为随机、平行、对照的临床研究，所有患儿均已签署知情同意书，并报院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患儿术前禁食8 h,禁水2 h，术前30 min均给予阿托品0.01 mg/kg，90例患儿全部采用气管内插管静吸复合全身麻醉，所有患儿麻醉用药种类相同，麻醉诱导给予芬太尼2～3 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg，纯氧吸入，给予人工辅助呼吸，肌松满意后行气管插管，接麻醉机(Datex Ohmeda公司，芬兰)控制呼吸，FiO2为50%，潮气量(VT)8～10 mL/kg，吸气时间与呼气时间比(I∶E)为1∶1.5，根据呼气末二氧化碳分压(PETCO2)调节呼吸频率，使PETCO2在35～45 mmHg之间，术中吸入七氟醚(1.3 MAC)、持续泵入瑞芬太尼0.1～0.5 μg/(kg·min)维持麻醉，手术结束后停止静脉及吸入麻醉药，待患儿清醒后拔出气管导管，呼吸循环平稳状态下送入术后苏醒室观察1 h后返回病房。

1.2.2 镇痛方法 记录PCIA开始后4、8、12、24、48 h 各时点三组患儿均在手术结束前30 min静脉注射雷莫司琼6 μg/kg(天津药物研究院有限责任公司，批号：120101)，舒芬太尼(湖北宜昌人福药业有限责任公司，批号：2120601)负荷量0.1 μg/kg,手术结束气管导管拔去后即连接PCIA装置(型号WZ-6523C-4，福尼亚有限公司)，以2 mL/h持续泵入，自控给药单次剂量0.5 mL，锁定时间15 min。药物配方及分组:S2组舒芬太尼2 μg/kg，S+D组舒芬太尼1.5 μg/kg+Dex 150 μg/kg，S1.5组舒芬太尼1.5 μg/kg。三组均用0.9%氯化钠注射液稀释到100 mL注入镇痛泵，三组镇痛泵中均加入雷莫司琼6 μg/kg。

1.3 观察指标 随访记录PCIA开始后4、8、12、24、48 h 各时点患儿的Wong-Banker面部表情量表评分法(FPS-R)镇痛评分、Ramsay镇静评分、生命体征(持续监测HR、MAP和SpO2)、不良反应以及PCIA 需求按压次数。

1.4 评分标准 ①疼痛评分采用Wong-Banker面部表情量表评分法(FPS-R)，见图1。②镇静评分采用Ramsay镇静评分：1分为清醒不安静；2分为清醒且安静合作；3分为嗜睡,对呼唤反应敏捷；4分为入睡，对呼唤反应迟钝；5分为深睡，难以唤醒。术后随访记录由另外一名不知分组情况的医生执行。

图1 面部表情评分

2 结果

2.1 一般资料 三组患儿年龄、性别、体重、麻醉时间、手术时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，所有患儿均完成48 h术后镇痛。见表1。

2.2 镇痛及镇静评分 4、8、12和24 h各时间点FPS-R镇痛评分S1.5组均高于S+D组和S2组，差异有统计学意义，S+D组和S2组镇痛评分差异无统计学意义。48 h FPS-R镇痛评分三组差异均无统计学意义。见表2。

表1 三组患儿一般资料比较

表2 三组镇痛评分比较(分)

注：与S1.5组比较，*P<0.05

4、8、12和24 h各时间点Ramsay镇静评分S1.5组均低于S2组和 S+D组，差异有统计学意义，S2组和 S+D组镇静评分差异无统计学意义。48 h Ramsay镇静评分三组差异均无统计学意义。见表3。

表3 三组镇静评分比较(分)

注：与S1.5组比较，*P<0.05

2.3 生命体征监测指标 三组患儿各时间点HR、MAP和SpO2差异均无统计学意义，SpO2均高于95%以上，无低血压，心动过缓发生。见表4。

表4 三组心率、平均动脉压和血氧饱和度

2.4 不良反应及按压次数 S2组有4例出现恶心呕吐，3例出现嗜睡；S+D组1例出现恶心呕吐，1例出现嗜睡；S1.5组2例出现恶心呕吐，无嗜睡发生；三组均无尿潴留，呼吸抑制及皮肤瘙痒发生。S+D组按压次数与S2组比较差异无统计学意义，此两组按压次数均少于S1.5组，差异有统计学意义(P值均<0.05)。见表5。

表 5 三组患儿不良反应比较(例，%)

注：与S2组比较，*P<0.05;与S+D组比较，#P<0.05

3 讨论

小儿骨科手术术后疼痛是外科手术后疼痛较为剧烈的一种，可引起交感神经过度兴奋，血压增高，心率增快，免疫功能的降低等一系列危害，严重影响患儿术后的恢复。学龄前儿童常无法对所承受的疼痛的严重程度进行准确的表达及评估，因而用于小儿自我评估的视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)和数字等级评分法(Numerical Rating Scle,NRS)并不适用。Wong-Banker面部表情评分法(FPS-R)是医务工作者根据患儿的面部表情，与表情表对比后进行评分，结果客观，被认为最为适用于评价小儿镇痛[1]。本文研究结果显示，舒芬太尼2 μg/kg或舒芬太尼1.5 μg/kg复合地塞米松静脉自控镇痛有效地抑制了小儿骨科术后疼痛，Wong-Banker面部表情评分法客观地反应了小儿骨科术后疼痛，适合于小儿骨科术后的疼痛评估。

舒芬太尼是目前最为强效的镇痛药物，其具有脂溶性高，容易透过血脑屏障，快速达到血脑平衡，起效时间快，镇痛强度是芬太尼的5～10倍；代谢半衰期短，清除率高，不容易蓄积；呼吸抑制的副作用较芬太尼轻等特点，是比较理想的术后镇痛药物[2-3]。阚智勇等[4]研究报道，静脉自控镇痛舒芬太尼2 μg/kg配至100 mL生理盐水中，用于小儿术后镇痛效果满意且安全性高，效果理想。杨焕杰等[5]研究舒芬太尼0.04 μg/(kg·h)用于小儿四肢手术后静脉镇痛效果满意，镇静适度。手术切口疼痛在术后24 h内最为明显，持续时间为48～72 h。本研究证实，静脉镇痛泵舒芬太尼2 μg/kg组于24 h以内各时间点镇痛及镇静效果均强于舒芬太尼1.5 μg/kg组，直至48 h两组比较才无统计学差异，提示舒芬太尼2 μg/kg静脉自控镇痛用于小儿骨科术后剧烈痛时的镇痛效果更佳。另有研究显示，单纯舒芬太尼1.5 μg/kg静脉自控镇痛不能达到良好的镇痛效果[6]。但是，由于小儿生理特征的特殊性，对止痛药更为敏感，更易发生药物不良反应，如阿片类药物的呼吸抑制、过度镇静以及局麻药物的毒性反应的几率较高[7]，静脉使用舒芬太尼后，90%与血浆蛋白相结合，半衰期约2.5 h，大部分在肝脏内代谢，一小部分在小肠内代谢，80%约24 h后通过尿液和粪便排出，仅2%的舒芬太尼以原型排出，肾功能衰竭的患者对舒芬太尼的代谢影响较小，因而舒芬太尼可在肾功能不全的患儿中安全应用。研究表明，舒芬太尼具有良好的镇静镇痛作用，可以使患者进人浅睡眠状态，同时血流动力学与其他阿片类药物相比更加稳定[8]。小儿术后由于全麻药及肌松药的残余作用，可引起呼吸抑制而导致通气不足，阿片类麻醉性镇痛药也可以引起呼吸功能抑制，因此，提示对于小儿术后静脉镇痛，仍应严密观察呼吸循环功能变化，保证手术疗效和围术期患儿生命安全。本研究显示，各组术后血流动力学及血氧饱和度的变化，心率及血压变化稳定，无组间差异，提示各剂量均可安全用于临床使用。

地塞米松具有强大的抗炎抗免疫作用，可提高末梢神经痛阈，广泛用于治疗各种慢性疼痛。其机制为抑制合成释放前列腺素及其他炎性介质，抑制免疫细胞释放白介素及肿瘤坏死因子，同时地塞米松还能使机体对炎症的耐受性增加，抑制毛细血管扩张，减少组织渗出和水肿，从而减轻疼痛[9]。雷莫司琼是第三代抗5-HT3受体拮抗剂，通过阻断中枢和外周神经纤维中的5-HT3受体而发挥止吐效应。本研究显示，复合使用地塞米松可以降低术后呕吐的发生，与其他儿科手术后应用显示出相同的止吐效果[10-11]。其止吐作用与其可调节孤束核、中缝核和最后区的糖皮质受体而抑制中枢呕吐感受区化学介质 5-HT3有关。本研究对象限为5～12岁儿童，舒芬太尼是否适用于新生儿及婴幼儿术后镇痛，仍需进一步研究。

综上所述，舒芬太尼1.5 μg/kg复合地塞米松用于小儿骨科术后静脉自控镇痛，镇痛镇静效果满意，血流动力学稳定，安全有效，减少了阿片类药物的不良反应发生，是较为理想的小儿骨科手术术后静脉镇痛方法。

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