周焕龙 廖玉昌 黄 敏

(广西宾阳县中医医院外科，宾阳县 530400)

腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的临床研究

周焕龙 廖玉昌 黄 敏

(广西宾阳县中医医院外科，宾阳县 530400)

目的探讨腹腔镜在胃十二指肠溃疡穿孔修补术中的作用。方法将76例胃十二指肠溃疡穿孔患者随机分为腹腔镜组和传统组，每组各38例。传统组患者采用传统开腹修补术，腹腔镜组采用胃十二指肠溃疡腹腔镜穿孔修补术，比较两组患者的手术效果和术后并发症发生情况。结果腹腔镜组患者在手术时间、术中出血量、肛门排气时间、下床活动时间、住院时间及并发症发生率等指标上均比传统组低(P<0.05)，且在术后第3天感到中重度疼痛的患者比率低于传统组(P<0.05)。结论胃十二指肠溃疡腹腔镜穿孔修补术与传统开腹手术比较，手术效果更好，患者舒适感高，值得推广。

腹腔镜；胃十二指肠溃疡；修补术

胃十二指肠溃疡穿孔是普外科常见急腹症，主要是因为胃酸-促胃液素分泌与胃黏膜屏障失去平衡导致，常伴急性胃十二指肠溃疡穿孔[1]，虽然随着内科治疗的进展以及质子泵受体阻滞剂、H2受体阻滞剂、碱性药物及抗幽门螺旋杆茵治疗，加上胃镜检查普及，早期发现溃疡病灶并得到及时治疗，胃十二指肠溃疡穿孔已明显减少，但溃疡急性穿孔的并发率并没下降，胃十二指肠溃疡穿孔仍是普外科常见且需紧急外科手术治疗的急症之一。具有起病急、病情重、进展及变化快等特点，如不能及时治疗，患者病情会迅速加重且将危及生命。胃十二指肠溃疡穿孔一旦明确，由于保守治疗效果差，应立即给予行急诊手术治疗。手术治疗方法有两种：传统开腹手术及腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术。早期由于腹腔镜设备未普及，腹腔镜技术未成熟，腹腔镜技术在临床治疗胃十二指肠溃疡穿孔方法受到一定限制，近年来随着腹腔镜设备普及腹腔镜技术的成熟，加上腹腔镜技术具有手术创伤小、术后恢复快和并发症少等优点，腹腔镜技术在胃十二指肠溃疡穿孔修补术中得到广泛应用。该术式创伤小、疗效好、安全实用，能对诊断未明的急腹症患者进行探查，明确诊断，发挥了微创外科的优势，对胃十二指肠溃疡穿孔的治疗具有很好的意义[2]。现回顾分析我院应用腹腔镜行胃十二指肠溃疡穿孔修补术患者的资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2010年2月至2013年8月我院收治胃十二指肠溃疡穿孔并进行了手术治疗的患者76例为研究对象，所有患者临床表现都有剧烈腹痛和典型的腹膜炎体征(全腹压痛反跳痛)，检查有肠鸣音减弱或消失等临床症状及体征，术前均进行腹部DR或CT检查，可看到腹腔内膈下有游离气体或腹腔积液，患者均行诊断性腹腔穿刺， 部分患者可穿刺抽出腹腔污染液。将患者按入院号随机分入腹腔镜组和传统组，每组各38例。两组患者在性别、年龄、发病时间、穿孔直径大小等一般资料见表1，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜手术组 患者取全身麻醉下行腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术，麻醉成功后，患者体位取头高脚低位、并向左侧稍倾斜，腹腔镜屏幕置于病人头部右上方，手术者位置在患者腹部左侧，手术助手站在术者同侧下方。取四孔法操作，腹部常规消毒铺巾，先用手术刀于脐部下缘做一10 mm 切肤切口，皮肤J钩提起切口皮肤向上提拉腹壁，气腹针于切口刺入进入腹腔并行人工CO2气腹(气腹压力设定为11～14 mmHg)，插入10 mm trocar，置入腹腔镜。在镜直视指导下，分别于锁骨中线右肋下、剑突下、麦氏点分别置入5，10，5 mm trocar建立操作通道。从操作通道放入吸引器，吸干净腹腔内脓苔、渗液及胃肠漏出物，找到穿孔部位。用7号丝线全层间断缝合穿孔处2～3针(若穿孔处较小亦可单纯行8字全层缝合穿孔处一针)，检查缝合处无明显渗漏后，用附近大网膜组织覆盖穿孔处并固定。后用大量生理盐水冲洗腹腔直至冲洗干净(特别是肝下、膈下间隙要注意清理到位并吸引干净，避免术后形成膈下脓肿)、吸净腹内液体后，放置右肝缘下引流管，检查术野无出血，在腹腔镜直视下退出各trocar，明确腹壁各操作孔口无出血，退镜，排出腹腔内的CO2气体，最后拔出脐部trocar，缝合腹壁穿刺孔术毕。

1.2.2 传统开腹组 在硬膜外麻醉或全身麻醉下，患者取平卧位。取右上腹旁正中切口(切口长约15 cm)，切开皮肤、皮下各层进入腹腔，吸引器将腹腔内脓苔、渗液及胃肠漏出物吸出，探查腹腔并找到病变胃十二指肠穿孔部位。助手将胃左下轻拉充分显露穿孔部位，用7号丝线全层间断缝合穿孔处2～3针(若穿孔处较小亦可单纯行8字全层缝合穿孔处一针)，检查缝合处无明显渗漏后，用附近大网膜组织覆盖穿孔处并固定。后用大量生理盐水冲洗腹腔直至冲洗干净，吸净腹内液体后，放置右肝缘下引流管及盆腔引流管，检查腹腔冲洗干净、术野无出血，关闭腹膜，依次缝合切口各层，术毕。

两组患者术后均常规持续胃肠减压、禁食、补液，并予以抗生素、抑酸药物及营养、对症支持等治疗。出院后继续服用抗溃疡药物6～8周，定期门诊行胃镜复查。

1.3 观察指标 观察并记录两组患者手术时间、术中出血量、肛门排气时间、下床活动时间、住院时间以及术后并发症，并对患者的镇痛效果用视觉模拟评分法(VAS)给予评估：0表示无痛；<3表示轻度疼痛；3～6表示中度疼痛；>6表示重度疼痛。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术情况 腹腔镜组患者在手术时间、术中出血量、肛门排气时间、下床活动时间及住院时间等指标上均比传统组患者的低，两者比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。而在镇痛效果方面，术后当天腹腔镜组患者和传统组患者在疼痛方面的构成，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3；但在术后第3天，尚感到中重度疼痛的患者，在腹腔镜组中的比例则要比在传统组低，两者比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者手术情况比较 (x±s)

表3 两组患者疼痛构成的比较 (n)

2.2 并发症的比较 腹腔镜组患者的切口感染、腹腔脓肿、肺部感染、肠梗阻先等术后并发症发生率要明显比传统组患者的低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者并发症的比较 (n)

3 讨 论

胃十二指肠溃疡穿孔传统的治疗为开腹行胃十二指肠溃疡穿孔修补术或胃大部切除胃肠吻合术。目前外科中治疗胃十二指肠溃疡穿孔的方法主要有：传统胃十二指肠溃疡穿孔修补术及腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术两种方式。由于腹腔镜设备的未完全普及，各临床医师特别是基层医院医师的腹腔镜技术掌握程度不同及手术方式选择习惯，导致不同的医师对术式的选择也不同。这给对两种术式的临床对比提供了临床资料。研究分析所见单纯开腹缝合修补术，该术式往往导致组织损伤大、术中出血量多、并发症多以及腹部切口瘢痕明显[3]。近年来，由于腹腔镜技术提高和器械的改进，腹腔镜应用于肠穿孔较为广泛。腹腔镜手术能从各方面减少对腹腔脏器的刺激，使手术对胃肠道功能影响处在最低限度，以利于患者术后胃肠道动力的恢复[4]。腹腔镜术具有创伤小、痛苦少和恢复快等优点，其视野、视角开阔灵活，不需要大切口即可进行充分有效的腹腔冲洗，而在胃十二指肠溃疡穿孔修补术中得到了应用，其术式主要有单纯缝合、粘胶粘合及补片修补三种修补方法[5]。特别是临床症状不典型、既往无溃疡病史、腹部透视或立位片无膈下游离气体、术前不能确诊的病例，更宜采用腹腔镜手术治疗[6]；因此，腹腔镜既是一种诊断手段也可作为治疗手段，避免盲目地开腹手术。秦河峰[7]报道，腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术具有较好的临床疗效，手术创伤小、时间短，术中出血量少，患者恢复快、住院时间短、术后并发症发生率低，且随访复发率低。本研究也表明，腹腔镜组患者在手术时间、术中出血量、肛门排气时间、下床活动时间、住院时间及并发症发生率等指标上均比传统组患者的低，而且在术后第3天感到中重度疼痛的患者少于传统组，说明腹腔镜下进行胃十二指肠溃疡穿孔的修补术与传统手术相比，手术效果更好，患者舒适感高，值得临床推广应用。

综上所述，胃十二指肠溃疡腹腔镜穿孔修补术较传统开腹手术具有良好的手术效果，术后并发症少，术后良好的舒适感，因此值得临床推广使用。腹腔镜下肠穿孔修补术虽然有上述优势，但应注意：如果胃肠穿孔炎性水肿严重、局部污染严重，勉强缝合有缝合口漏的可能性，或溃疡处已引起明显的梗阻，应该中转开腹手术，遵循开腹手术原则，必要时行胃大部分切除胃肠吻合术或肠造瘘[8]。

[1] 陈锐锋,王芝钧,钟隆柱,等.腹腔镜与开腹修补术治疗胃十二指肠溃疡穿孔疗效比较[J].白求恩军医学院学报,2012,10(1):29-30.

[2] 杨忠良,周建功,邵晓蓓.腹腔镜胃十二肠穿孔修补术20例临床研究[J].中国临床实用医学,2008,2(10):68-69.

[3] 吴 勇.腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的临床研究[J]．四川医学,2012,33(6):1050-1052.

[4] 郑民华.腹腔镜手术对胃肠动力的影响[J].中国实用外科杂志,2003,23(8):451-452.

[5] 邹声泉.实用腔镜外科学[M].第1版.北京:人民卫生出版社,2006:382-384.

[6] 许兆祥,黄忠华,梁振家.基层医院腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术31例分析[J].中国社区医师·医学专业,2012,14(8):81.

[7] 秦河峰.腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的临床研究[J].临床和实验医学杂志,2013,12(8):601-602.

[8] 甘 涛,夏 涛,李 威,等.腹腔镜下肠穿孔修补术临床运用(附180例报告)[J].现代医药卫生,2012,28(21):3247-3247.

Clinicalstudyonlaparoscopicgastroduodenalulcerperforationrepair

ZHOUHuanlong,LIANYuchang,HANGMin

(DepartmentofSurgery,BinyangCountyHospitalofTraditionalChineseMedicine,Binyang530400,Changxi,P.R.China)

ObjectiveTo study the value of laparoscopic repair for perforated gastroduodenal ulcer.Methods76 cases of gastroduodenal ulcer complicating perforation were randomly divided into laparoscopic and open repair group, 38 cases for each. The therapeutic effect and postoperative complications were compared between two groups.ResultsThe operation time, intraoperative blood loss, postoperative anal exsufflation time, the time of out-of-bed activity, hospital stay and complication rate were lower in the laparoscopic group than in the open group(P<0.05), so were the proportion of moderate and severe pain on the third day after peration(P<0.05).ConclusionCompared with open surgery, laparoscopic repair for perforated gastroduodenal ulcer has the advanges of better effect and less postoperative pain, worthy of clinical promotion.

Laparoscopic; Gastroduodenal ulcer; Repair

周焕龙(1979～)，男，学士，主治医师，研究方向：胃、十二指肠溃疡及其并发症的外科治疗。

R 656.62

A

1673-6575(2014)06-0738-03

10.11864/j.issn.1673.2014.06.22

2014-09-12

2014-11-17)