王锡山

(哈尔滨医科大学附属第二医院、黑龙江省医学科学院大肠癌研究所，哈尔滨市 150086)

·微创医学理论与实践·

功能外科
——微创理念与技术革命的珠联璧合

王锡山

(哈尔滨医科大学附属第二医院、黑龙江省医学科学院大肠癌研究所，哈尔滨市 150086)

王锡山，教授、主任医师、博士生导师，哈尔滨医科大学附属第二医院副院长，哈尔滨医科大学大肠癌研究所所长，哈医大二院肿瘤中心主任兼二院结直肠肿瘤外科主任。现担任中国抗癌协会大肠癌专业委员会副主任委员、中国抗癌协会肿瘤转移专业委员会副主任委员、中国抗癌协会大肠癌专业青年委员会主任委员、中华医学会肿瘤学分会结直肠肿瘤学组副组长、中国医师协会外科医师分会常委。主要从事结直肠癌的基础实验研究和临床研究。根据结直肠癌的临床特征，将T4b分期分为癌性侵润和炎性侵润，提出了直肠癌选择性扩大根治术理念，提出以齿状线作为低位、超低位吻合保肛手术的判定标准。开展了系列新技术，包括经下腹横切口直肠癌根治术、经骶尾入路的直肠癌根治术、保留大网膜的结肠癌根治术、保留直肠壶腹的全结肠切除术、右半结肠联合胰十二指肠切除等联合脏器切除疑难手术，积极推广腹腔镜技术在结直肠癌治疗中的应用，在国际上率先尝试直肠癌NOTES手术，并于2013年开始开展经自然腔道取标本的结直肠手术(腹部无切口经直肠/阴道取标本的腹腔镜下高中低位直肠癌根治术、腹部无切口经阴道取标本的腹腔镜下右半结肠癌/左半结肠癌根治术等七种术式)，并在此基础上总结提出了类NOTES概念，目前已累计完成该类手术近百例并已出版音像教材。发表中英文学术论文230余篇(SCI论文30篇)，累计SCI影响因子超过80。参编结直肠癌专著7部，主编出版卫计委音像教材23部，获得中国抗癌协会科技三等奖一项，黑龙江省科技进步二等奖四项。先后参与或承担包括国家“十一·五”科技支撑计划、国家城市癌症早诊早治筛查、国家自然科学基金(两项)、黑龙江省杰出青年基金等十余项科研课题，并多次荣获省部级奖励。

结直肠肿瘤；微创；功能外科；经自然腔道内镜手术；腹部无切口；类NOTES

随着外科理念的更新和手术技术的发展，微创外科已经成为这个时代毫无争议的主要角色，外科手术的发展趋势也逐渐朝着微创化、功能化的方向迅猛发展。微创理念引导着微创技术不断地向未知的界域拓展，同时也丰富和发展了微创的理念和升华了微创的境界，而由此脱胎而出的保器官、保功能的功能外科理念，乃是医疗技术与人文结合臻于极致的完美呈现！

1 从古迄今的微创理念

微创外科本身并不是单指某一学科，而是代表着一种外科的思维方式，甚至还包含哲学思想。尽管在不同的时代，医学的硬件设施和技术水平使微创外科的外在表现上存在很大差异。但无论哪个时代，以最小的创伤获得更好的疗效，从来都是外科医生的不懈追求，这种外科的微创理念也是自古以来一脉相承的[1]。早在公元前4世纪，古希腊医学家希波克拉底就告诫医生“不要做得太多”；美国外科之父Halsted主张并提出了“轻柔外科”，以减少组织损伤为目的，而且不要片面追求速度。这些主张的本质与微创理念和功能外科的要求是完全一致的。

微创外科有着狭义和广义之分，就其技术本身而言，狭义的微创主要是指手术入路的微创。对于任何外科手术，手术入路的合理选择和术野的充分显露，对手术起着至关重要的作用。黄志强院士曾经说过：“显露是解决战斗的一半”。要达到理想的显露效果，关键在于手术入路的选择。随着对脏器生理功能以及疾病认识的不断深入，新术式、新器械层出不穷，以腹腔镜手术为代表的微创外科更是异军突起。而腹腔镜手术的微创优势很大程度上就体现在手术入路的微创，腹腔镜的手术入路也在不断发展和完善，切口长度越来越小，戳孔数目越来越少，甚至发展到了无切口手术这一最高的手术境界。因此，手术切口的大小从某种层面上可以反映手术的创伤。笔者也将手术切口按大小进行分类，进而为评价手术的创伤性提供一个客观依据(详见表1)。当然，微创外科不仅仅体现在手术入路这一层面，其他如术中轻柔操作、组织器官功能的保护等，也都应包含在微创理念的范畴中，这也正是广义的微创，是指一种微创的理念，这种理念适用于所有具侵袭性的手术操作过程之中。

表1 手术切口分类

2 至高追求的功能外科

同时，微创理念与功能外科的要求也是相辅相成的。近几年来，随着社会医学的发展，临床医生和患者更加关注治疗后的生活质量问题。在这一背景下，功能外科理念应运而生。何为功能外科呢? 就是指在手术治疗疾病的同时，最大限度地减少组织的损伤，并最大程度的保留器官和功能。由此可见，微创理念与功能外科二者在本质上是辩证统一的。就医学而言，微创的终极目标和完美境界在于功能的保留。

在现代社会，人们对手术成功的期望值不断提高，尤其是演员、模特等特殊职业群体，他们除了渴望尽量减少创伤和切口瘢痕，还希望器官的功能性保持原态，这促使外科手术从“根治性”转向“功能性”，不再只是简单地将病变组织切除，而是深入地研究探索新术式，尽可能地保留机体的器官和自主功能，并减少医源性损伤。

笔者在2010年率先成功地实施了两例经自然孔道直肠癌根治术(NOTES术)，实现了保续患者器官功能性的效果。经自然孔道根治术的成功，为微创外科注入了新的活力，代表了一种新的理念，引领了微创外科向功能外科发展的新方向。

作为微创外科手术的代表，腹腔镜手术以创伤小、恢复快等优点在腹部外科得到广泛的应用[2]。譬如自1990年Jacobs率先完成腹腔镜乙状结肠切除术以来，腹腔镜结直肠癌根治术在国内外发展十分迅速，在短暂的时间里，腹腔镜手术不断地发展完善、推陈出新，各式各样的术式如雨后春笋一般应运而生，手辅助腹腔镜手术、经肛微创手术、机器人辅助腹腔镜技术、单孔腹腔镜手术等等。各类术式都存在其自身的优势和特点，并且在临床中也都逐渐得到认可，也正是这种发展的多样性，给微创外科不断地注入新的活力[3]。近年来，机器人辅助腹腔镜技术在胃肠道肿瘤的治疗中也已崭露头角，机器人手术在腔镜手术的基础上进一步提高了手术的操控性、精确性和稳定性及在狭窄的空间缝合操作的可行性。在不久的将来，微创技术将在功能外科的发展中扮演着极为重要的角色。

3 横空出世的NOTES术

在传统外科发展的历程中，手术瘢痕和疼痛被认为是手术的必然产物。近年来，经自然腔道内镜手术(Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery，NOTES)的出现让人们彻底转变了对外科治疗的理念，完成内脏手术也可以不经过体表入路。NOTES手术作为微创时代的先锋，正逐渐成为微创外科发展的新目标，同时也推动着微创理念向功能外科的方向发展。NOTES手术指经胃、阴道、膀胱、结直肠、食道等自然腔道进入腹腔和胸腔进行手术，使用软质内镜进行各种操作，包括腹腔探查、活检、阑尾切除、胆囊切除、肾切除手术等，术后腹壁没有手术瘢痕。但作为一个新生事物，NOTES仍处于发展的初级阶段，尚缺少大样本临床证据的支持，同时还受限于技术设备要求高、操作步骤复杂等多个因素[4～7]。另外，NOTES的并发症也是学者们争议的热点，这些并发症包括建立和关闭穿刺孔时的损伤、腹腔脏器副损伤、腹腔内感染、穿刺孔瘘及腔道黏膜损伤等[8，9]。

在NOTES手术的冲击之下，各类经自然腔道手术及经自然腔道取标本技术层出不穷，但仍然缺少系统的分类和完整的体系[10～13]。对此，笔者认为很有必要就NOTES手术的分类进行探讨。从广义上看，NOTES手术应分为无瘢痕NOTES和无可见瘢痕NOTES，前者是指软镜NOTES，所有的手术操作均经自然腔道进行，这也是真正意义上的NOTES。后者是指经脐孔置腹腔镜镜头，经自然腔道进行手术操作和取标本，术后体表无可见瘢痕(详见表2)。2010年笔者在国际上率先开展了两例直肠肿瘤NOTES手术，目前，各项复查和随访资料显示，两例患者生存状态良好，无肿瘤复发转移迹象，器官功能也没有受到任何影响。因此，无论是肿瘤的根治性还是器官的功能性，均证实了直肠NOTES手术的可行性及安全性。但这类手术技术难度极高，适应证选择十分严格，不适合临床的普遍开展，仅限于研究型医院审慎地进行。

表2 NOTES的手术分类

4 顺势而为的类NOTES术

由于多种因素的限制，NOTES手术的临床开展受到了很大的制约和阻碍。而此时，一种新术式，即类NOTES(like-NOTES)，也正好弥补了NOTES手术的不足，同时兼具有良好的操作可行性和微创性，并且正在临床中逐渐开展。从未来的发展趋势和目前的微创技术水平而言，类NOTES术也许是从外科根治性向功能性过渡中的一个必然的发展阶段。类NOTES的定义是：使用腹腔镜器械、TEM或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作，经自然腔道(阴道或直肠)取标本的腹壁无辅助切口手术，术后腹壁仅存留几处戳卡瘢痕。在现阶段，类NOTES手术虽然还达不到软镜NOTES的无瘢痕效果，但作为微创技术的一种方式，是微创技术向NOTES过渡的桥梁。在临床实践中，我们需要充分评估利益与风险，评估损伤效益比，谨慎地选择适应证。该类手术主要适应证：肿瘤浸润深度以T2～T3为宜，经直肠取标本的肿瘤环周直径<3 cm为宜，经阴道取标本的肿瘤环周直径<5 cm为宜。而肿瘤局部病期较晚，病灶较大，或是过于肥胖的病人不建议进行该手术。目前，大多数三甲医院均具备开展腹腔镜手术的条件，直肠类NOTES术就是在腹腔镜手术的基础上，通过独特巧妙的消化道重建方式，以及标本取出途径，保证即能完成肿瘤的根治，同时也能达到最佳的美容效果。但在实施该手术过程中，一定要注意规范操作，尤其是无瘤术和无菌术。

目前，已经开展的结直肠类NOTES术主要包括七种术式(详见表3)。自2013年6月至今，哈医大二院结直肠肿瘤外科已经成功施行百余例腹部无辅助切口的结直肠类NOTES手术。统计结果显示，该手术有良好的近期疗效，腹壁除几处戳卡瘢痕外，无取标本切口。而且该手术的手术时间、术中出血量、住院时间、淋巴结清扫数目等方面与全腹腔镜手术均无差异。当然也有部分学者对该类手术的远期疗效存在一些质疑。对此，笔者认为类NOTES术的适应证主要是良性或早期的结直肠肿瘤，基于该类肿瘤的良好生物学特性，类NOTES术的远期疗效也一定会十分理想。综上所述，类NOTES术综合了腹腔镜手术的操作优势和NOTES的微创理念，更加适合目前的临床现状，更容易在临床中广泛地推广应用。

表3 结直肠类NOTES手术的分类

5 展 望

尽管这些技术目前离成熟还有一段距离，但这是任何新技术的必经之路。任何一种新技术均不可能代表微创外科的全部，而只是其技术之一[17]。当然，没有任何一个手术入路是完美无缺的，都有其适应证和禁忌证，不能求全责备。例如经自然孔道直肠癌根治术的手术操作受到孔道数目的限制，因手术部位局限，难以形成操作三角，器械相互干扰，影响操作及手术视野，增加了手术难度。目前理论上只能应用于胆囊切除术或阑尾切除术，其应用领域还有待开发[18]。而微创手术的适应证同样应该谨慎选择，盲目的开展使用可能会导致严重后果。因此，在临床应用中切忌盲目夸大某一方法的优点，应依靠先进的医学理念、医学技术以及医疗设备进行保驾护航，并在保证病人利益的前提下，努力在规范中创新，在创新中突破[19]。

未来微创外科的发展是永无止境的，这也是功能外科崛起的必然趋势，微创理念更是现代外科发展的基石[20]。随着微创技术和基础学科的进步，必然会将微创理念提升至更为高瞻的境界，即功能外科的理念！技术的进步首先源于理念的变化，因此理念上的革命将比技术上的革命影响更为深刻，只有从更新理念这一层次上去理解其内涵与意义，才能推动外科技术的不断创新与完善。

[1] 王永光.微创医学的发展思路[J].微创医学,2007,2(1):82-83.

[2] 黄 飞,蔡小勇.腹腔镜初学者如何缩短学习曲线[J].微创医学,2012,7(2):194-197.

[3] 汪建平,谭 敏.我国腹腔镜结肠直肠外科发展中应注意的若干问题[J].外科理论与实践,2006,11(5):372-375.

[4] Park SJ,Sohn DK,Chang TY,et al.Transanal natural orifice transluminal endoscopic surgery total mesorectal excision in animal models:endoscopic inferior mesenteric artery dissection made easier by a retroperitoneal approach[J].Ann Surg Treat Res,2014,87(1):1-4.

[5] Telem DA,Han KS,Kim MC,et al.Transanal rectosigmoid resection via natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES) with total mesorectal excision in a large human cadaver series[J].Surg Endosc,2013,27(1):74-80.

[6] Rieder E,Spaun GO,Khajanchee YS,et al.A natural orifice transrectal approach for oncologic resection of the rectosigmoid:an experimental study and comparison with conventional laparoscopy[J].Surg Endosc,2011,25(10):3357-3363.

[7] Akamatsu H,Omori T,Oyama T,et al.Totally laparoscopic sigmoid colectomy:a simple and safe technique for intracorporeal anastomosis[J].Surg Endosc,2009,23(10):2605-2609.

[8] 王锡山.结直肠肿瘤治疗的微创和功能外科理念在实践与探索中前行[J].中华结直肠疾病电子杂志,2013,2(3):106-108.

[9] Sylla P,Willingham FF,Sohn DK,et al.NOTES rectosigmoid resection using transanal endoscopic microsurgery (TEM) with transgastric endoscopic assistance:a pilot study in swine[J].J Gastrointest Surg,2008,12(1):1717-1723.

[10]Leroy J,Diana M,Wall J,et al.Laparo-endoscopic single-site(LESS) with transanal natural orifice specimen extraction (NOSE) sigmoidectomy:a new step before pure colorectal natural orifices transluminal endoscopic surgery (NOTES®)[J].J Gastrointest Surg,2011,15(5):1488-1492.

[11]Leroy J,Costantino F,Cahill RA,et al.Laparoscopic resection with transanal specimen extraction for sigmoid diverticulitis[J].Br J Surg,2011,98(4):1327-1334.

[12]Cheung HY,Leung AL,Chung CC,et al.Endo-laparoscopic colectomy without mini-laparotomy for left-sided colonic tumors[J].World J Surg,2009,33(12):1287-1289.

[13]王锡山,崔滨滨,刘 正,等.经阴道入路直肠肿瘤切除术二例[J].中华肠胃外科杂志,2011,14(5):123-125.

[14]赵志勋,姜 争,陈瑛罡,等.腹部无切口经直肠肛门外翻切除标本的腹腔镜下低位直肠癌根治术[J].中华结直肠疾病电子杂志,2014,2(4):202-203.

[15]刘 正,王贵玉,王锡山.腹部无切口经直肠拖出肛门外切除标本的腹腔镜下中位直肠癌根治术[J].中华结直肠疾病电子杂志,2013,2(6):331-332.

[16]刘 正,王贵玉,王锡山.腹部无切口经直肠肛门拖出标本的腹腔镜下直肠癌根治术[J].中华结直肠疾病电子杂志,2013,2(5):265-266.

[17]Yan SL,Thompson-Fawcett M.NOTES:new dimension of minimally invasive surgery[J].ANZ J Surg,2009,79(5):337-343.

[18]牛洪欣,徐忠法.低位肠癌恶性梗阻微创治疗进展[J].中华结直肠疾病电子杂志,2013,2(3):42-45.

[19]杨 平,李志平,尹 梅,等.从外科学发展史看外科医生理念的转变与技术进步的关系[J].中国实用外科杂志,2009,29(12):1037-1039.

[20]秦新裕.微创时代胃肠外科的发展趋势[J].中华消化外科杂志,2010,8(1):12-13.

R 735.3

A

1673-6575(2014)06-0673-04

10.11864/j.issn.1673.2014.06.01

2014-10-08

2014-12-02)