陈焕林，朱光贤，王 雄，段锦玉，陈宏雄，肖建平

(陕西省榆林市第四医院，陕西 榆林 719000)

带套囊与无套囊气管导管在小儿全麻中的应用比较

陈焕林，朱光贤，王 雄，段锦玉，陈宏雄，肖建平

(陕西省榆林市第四医院，陕西 榆林 719000)

目的 比较带套囊与不带套囊气管导管在0～6岁小儿全麻中的应用效果。方法 选择年龄在0～6岁，体质量在3 kg以上，拟行全麻气管插管的手术患儿130例，随机均分为实验组和对照组，2组分别在全麻快速诱导后插入带套囊和不带套囊的气管导管。观察并比较2组插管时更换导管的例数，控制呼吸时喉部漏气的例数，拨管时呛咳反应的例数，拨管前脱氧时血氧饱和度(Sp(O2))最低值，拨管后10min内不吸氧时Sp(O2)最低值，术后回访严重气道并发症导致的喘鸣例数。结果 实验组换管的例数、控制呼吸时喉部漏气的例数显著低于对照组(P<0.05或0.01);实验组和对照组拔管时的呛咳反应发生率，拔管前、拔管后10min内的Sp(O2)最低值差异无统计学意义(P>0.05)；2组术后均无喉头水肿及声门下狭窄等严重气道并发症发生。结论 只要选择材料和工艺良好的带套囊气管导管，在足月新生儿～6岁的患儿应用带套囊气管导管是安全可行、效果良好的。

全身麻醉；气管导管；小儿

气管插管是全身麻醉手术中的必要手段，在小儿全身麻醉的实施过程中，对于带套囊器官导管的使用存在着不同的观点。一方面，研究显示与无套囊的气管导管相比，带套囊的气管导管具有防止漏气、减少再次插管次数以及降低拔管后喉头水肿发生率等优势[1]。另一方面，6岁以下小儿声门小及气管直径小，带套囊的气管导管可能会导致组织损伤并诱发喉头水肿。有报道称，在套囊维持压力适当的情况下，即囊内压力≤20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)时，使用带套囊的气管导管在显著降低漏气率及重复插管率的前提下，并不会增加发生喉头水肿的发生率，因此仍然利大于弊[2]。随着人工呼吸道材料和麻醉技术的不断进步，在手术室患儿使用带套囊气管导管的数量在不断增加。为此，笔者随机选择了130例全麻患儿进行了带套囊气管导管和不带套囊气管导管的应用对比，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择年龄在0～6岁，体质量≥3 kg，拟行全麻气管插管的手术患儿130例，其中男67例，女63例；接受扁桃体切除术者68例，唇裂修补术者45例，先天性巨结肠切除术者17例。新生儿32例，2～12个月35例，1～3岁38例，4～6岁25例。按照随机数表法平均分为实验组(带套囊)和对照组(不带套囊)，均签署书面知情同意书。对照组男34例，女31例；年龄(33.15±4.58)个月。实验组男33例，女32例；年龄(34.29±5.61)个月。2组患儿在性别组成、平均年龄、体质量、手术类型以及手术时间等方面比较均无显著性差异(P均>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 治疗方法 2组患儿均采用静脉复合或静吸复合全身麻醉，麻醉前常规静脉注射地塞米松0.5 mg/kg，预防喉头水肿及术后恶心、呕吐[3]，麻醉诱导均采用静脉快速诱导。气管导管的选择：前期大多选择美国泰科医疗器材国际贸易(上海)有限公司生产的普通型或加强型气管导管，后期大多选择采用美国技术的河南健琪医疗器材公司生产的加强型气管导管。这两个厂家生产的气管导管套囊工艺较理想，壁薄、皱褶小，未充气时套囊紧贴导管壁，进出声门容易，一般无刺激性，特别对新生儿和小婴儿非常适合。气管导管型号(ID)的选择，实验组：①足月新生儿(体质量≥3 kg)3.0；②1～12个月患儿3.0～3.5；③1～2岁患儿3.5～4.0；④大于2岁患儿：年龄×0.2+4.0；如计算值在两型号之间，选择小型号的。导管选好后，再选择相邻小型号的气管导管备用；对照组选用比实验组大一个型号的不带套囊气管导管，选好后再选择相邻的小1个型号和大1个型号的气管导管备用。插管深度：①新生儿10～11 cm；②1～12个月患儿11～12 cm；③1～2岁患儿12～13 cm；④2岁以上患儿：年龄÷2+13 cm。插管方法：新生儿和6个月以内的患儿多采用直喉镜片；6个月以上的患儿均采用弯喉镜片。插管时动作应轻柔准确，尽量减少对患儿的刺激与损伤，气管导管的选择应以能轻松通过喉部为佳，如果导管通过困难就选择相邻小型号的气管导管，实验组气囊充气以刚好不漏气为宜，合理的充气压力应以近端的提示小囊为指标，拇指与示指轻捏小囊以柔软为宜；对照组插管后常规行漏气试验来判断导管是否合适，导管大小以15～20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)气道压有轻度漏气为宜，如以10 cmH2O加压时漏气明显或气道压超过40 cmH2O才漏气，就应更换气管导管。插管成功后连接Fabius GS型呼吸机(Drager)进行机械通气，通气模式为压力控制通气(PCV)，压力控制在15 cmH2O左右，呼吸频率15～20次/min，吸呼比为1∶2。患者静脉麻醉维持采用瑞芬太尼联合丙泊酚，其中瑞芬太尼维持剂量为0.1～0.2 g/(kg·h)持续泵入，丙泊酚维持剂量为6～8 mg/(kg·h)持续泵入。手术结束后，待患儿各项生命体征平稳，吞咽及呛咳反射恢复，脱氧自主呼吸血氧饱和度≥95%，患儿出现张嘴、体动，神志清醒或接近清醒时予以拔管，吸痰管清除口腔及咽部分泌物，观察患儿血氧饱和度变化情况，当其下降至90%以下时给予面罩吸氧。在麻醉复苏室直至患儿呼吸平稳规律，血氧饱和度稳定维持在95%以上可送回病房。

表1 2组患儿一般情况比较

1.3 观察项目 ①插管时更换导管的例数；②控制呼吸时喉部漏气的例数；③拔管时呛咳反应的例数；④拔管前10min脱氧时Sp(O2)最低值；⑤拔管后10min内不吸氧时Sp(O2)最低值；⑥术后回访有无喉头水肿，声门下狭窄等严重并发症导致的喘鸣。

2 结 果

2.1 2组换管、漏气及术后喘鸣发生情况比较 见表2。

表2 2组换管率、喉部漏气率及术后喘鸣比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.2 2组呛咳及血氧饱和度比较 见表3。

表3 2组围拔管期指标比较

注：①与对照组比较，P>0.05。

3 讨 论

气管插管是全身麻醉顺利实施过程中的常用技术之一，进行气管插管后可保持呼吸道持续畅通并减少无效腔的容积，连接呼吸机进行有效的呼吸管理，有助于患者在术中生命体征的平稳，同时也有利于术中应用肌松药等，在多种成人及小儿外科手术中较为常用。作为一种侵入性操作，气管插管的管壁与咽喉部组织直接接触，进管及出管导致气管插管管壁与咽喉部组织反复摩擦，由此可导致咽喉部组织，特别是在气道中相对狭窄的声门部位，气管插管可导致黏膜发生充血、水肿甚至糜烂等病理学改变，这些改变不仅可造成组织水肿缩小气道管径，而且黏膜上皮的破坏还可导致呼吸道免疫防御功能的损害，降低免疫防御功能。

由于小儿患者的病理及生理特点与成人有较大的区别，如小儿咽喉部直径较小，在气管插管术中容易损伤，加之组织较为脆弱，富含血管及淋巴组织，因此若操作不当，相关组织损伤后可出现出血甚至喉头水肿等严重并发症。因此，长期以来，国内外大多数麻醉医师都习惯于在6岁以下的小儿全麻中使用不带套囊的气管导管。我国《现代麻醉学》三版中明确指出：“6岁以下导管不加套囊，6岁以上导管可加套囊。”在临床麻醉中，许多医院常规对6岁以下的小儿采用无套囊的气管导管。这主要是因为传统理论认为，环状软骨是该年龄组气道的最狭窄处，无套囊的气管导管就能封闭环状软骨，因而不需要使用套囊[4-5]；加之早年使用的红色橡胶制成的导管以及带有高压套囊的导管材料及工艺方面的不足，管壁厚、管腔小、刺激性强，再加之麻醉技术所限，结果引起婴幼儿插管后声门下狭窄和术后喉部严重并发症的发生率较高，而且无套囊气管导管与相同型号的有套囊气管导管相比外径更小，相同条件下可以插入更大内径的导管以减少气道阻力，并且有利于吸引分泌物[6]，故主张不用甚至禁用带套囊的气管导管。

在长期的临床实践中，研究者发现由于患儿声门下的解剖特征存在较大的个体差异，无套囊的气管导管与环状软骨往往难以匹配，气管插管时难以准确地选择合适的气管导管，导管太细可使气体从喉部泄漏，影响控制呼吸，使呼气末二氧化碳分压(PETCO2)的曲线波型和测量值变得不可信，肺功能监测不可靠，严重时影响通气功能和氧合功能；特别是肺部误吸的可能性增大，同时还可泄漏大量的吸入性麻醉气体，增加用药成本并引起环境污染；导管太粗可能导致喉头水肿，声门下狭窄。有报道指出：使用过粗的无囊气管导管是引起8岁以下小儿喉部损伤的主要原因(92%)；无囊气管导管的换管率可能高达28%，如果反复使用喉镜更换导管，气管插管的次数>1次，拔管后不良事件的发生率可能增加2倍[7]。

有鉴于此，国内外一些麻醉医师开始探索在6岁以下的患儿全麻中使用带套囊的气管导管以克服不带套囊气管导管的不足之处。随着医学操作技术的不断改良进步及电子内镜在临床麻醉中的应用，因气管插管操作导致的相关并发症发生率已显著降低。因带套囊的气管导管可减少漏气的发生并减少重复插管次数等优点，其在小儿患者全身麻醉的应用仍具临床价值。

经过长期不断地探索以及人工气道材料和技术的不断改良与完善，特别是医疗仪器技术的进步，聚氯乙烯导管及套囊的相继问世，气管插管的并发症明显减少，为带套囊气管导管在小儿的应用提供了条件。这主要因为：①聚氯乙烯导管管壁薄，在外径相同的条件下内径明显大；②聚氯乙烯导管较橡胶导管组织相容性好，硬度小，弹性好，顺应性佳，对喉及气管黏膜刺激相对较小；③聚氯乙烯导管气囊的囊壁较薄且均匀，气囊内压明显小于橡胶气囊，可显著防止或降低喉及气管黏膜的损伤；④聚氯乙烯导管内壁较光滑，吸痰管容易通过气管导管，加之现在专用的麻醉吸痰管细长光滑，硬度适中，可以通过内径很细的新生儿、婴幼儿所用带套囊气管导管，顺利吸除分泌物[8]。另外，小儿患者气管插管后很少行自主通气，即使用小内径的气管导管增加了气道阻力，也并不增加呼吸作功[9]。因此，国内外近年来在小儿全麻中应用带套囊气管导管逐渐增多，美国心脏病协会在2005版“心肺复苏和心血管急救指南”中明确表示，带套囊气管导管与无囊导管一样能安全地用于婴儿和儿童(新生儿除外)。但国内这方面的报道并不多，且应用的手术范围比较局限，年龄偏大[4]。

本研究结果显示，只要选择材料和工艺良好的带套囊气管导管(套囊壁薄、皱褶小、未充气时气囊紧贴导管壁，进出声门容易，刺激性小)，麻醉操作管理得当，在足月新生儿(体质量≥3 kg)～6岁的患儿应用带套囊的气管导管是安全可行的。在实际操作过程中，应注意提供合理的气囊压力。合理的气囊压力不仅能够达到固定气管导管、保证气道通畅、封闭气道以及防止上消化道内容物误吸的作用，还可以有效减缓导管对气道上皮黏膜的压迫与损伤。一般认为，在气道吸气峰值压力为31～34 cmH2O时所需提供的合理气囊压力为24～27 cmH2O。与不带套囊气管导管相比，具有操作简便，换管率低，气道密封性好，并且不增加气道并发症，便于患儿气道的监测，管理及控制呼吸等优点，值得临床推广应用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2014.23.039

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1008-8849(2014)23-2599-03

2013-12-04