胡 敏 Winnie C-M Yip 陈 文 祝菁菁

1.复旦大学公共卫生学院 上海 200032

2.牛津大学布拉瓦尼克政府学院 英国牛津 OX1 4JJ

如何提高农村基层医疗服务的效率和质量
——宁夏新农合门诊按人头预付制改革设计与效果

胡 敏1*Winnie C-M Yip2陈 文1祝菁菁1

1.复旦大学公共卫生学院 上海 200032

2.牛津大学布拉瓦尼克政府学院 英国牛津 OX1 4JJ

本研究以宁夏回族自治区为案例，针对村医经济激励水平低下，按项目付费引发不恰当诊治行为，系统内缺乏引导供方提高自身服务效率和质量并促进服务与体系整合协调的经济激励等问题，从供方合理激励的角度出发，对新型农村合作医疗支付制度进行改革设计——以乡村为整体对乡镇卫生院和村卫生室提供的门诊服务实施基于绩效的按人头预付制。随后利用配对整群随机试验设计对改革效果进行评估和检验。研究发现，这一支付制度的实施有效降低了农村基本医疗服务中抗生素的使用率，优化了供方的处方行为，对降低村卫生室的单次门诊费用有一定作用，并且促进服务向村卫生室下沉。本文的政策分析和设计思路及严格的政策评估结果可以为我国支付制度的选择和发展提供政策参考和证据支持。

按人头预付； 按绩效支付； 效率； 质量； 整合服务

根据前文《农村通向全民健康覆盖的障碍及其原因分析：基于供需双方经济激励机制角度》分析，农村全民健康覆盖遭遇多重障碍，特别是基本医疗门诊服务面临利用率低、可及性差、服务质量不佳、患者就诊流向不合理、服务效率及资源配置效率低下等问题，从供方角度来看，原因之一是新农合对供方不合理的支付方式和支付价格，导致村医经济激励水平低下，按项目付费引发不恰当诊治行为，促进服务供给、提高服务效率和质量、加强服务整合的经济激励机制的扭曲或缺失等问题。为解决这些问题，课题组从供方角度进行了政策的干预和评估。

1 改革政策设计

鉴于上述问题及原因，政策调整的目标设定为通过对供方经济激励机制的重塑，引导供方提升基本医疗门诊服务的效率，改善质量，并促进乡镇卫生院向村卫生室转诊及加强对村卫生室服务质量的管理。实施的路径则是改变对供方的支付方式及水平，让供方在提供合理和高品质服务的同时获得应有的收益，而在提供不必要或低质量的服务时承担相应的财务风险，促使供方将外在经济激励内化形成改善服务绩效和结果的动力。

我国政府已将供方支付制度改革作为控制医疗费用不合理增长、促进供方提高服务效率和质量的重点优先策略，并鼓励地方政府进行试点创新。在宁夏政府的邀请和配合下，课题组设计了以下具体策略：在对乡镇卫生院和村卫生室明确定位分工(本文不细致展开)的基础上，以乡村为整体实施基于绩效的按人头预付的支付管理方式，包括如下机制：

(1)按人头预付(capitation)：参考历史水平和规范水平分别测算出乡镇卫生院及其下辖村卫生室的次均费用标准和乡村整体的人均门诊次数标准，从而构建乡镇卫生院和村级的新农合门诊服务人头费标准(按乡村各占服务量标准的一半为目标设定)，根据该乡镇(村)的参合人口数做出预算并拨付给乡镇卫生院(及其下辖村卫生室)。

(2)按绩效支付(pay-for-performance)：在期初预拨70%的人头费预算，预留部分(30%)则分别在期中和期末根据乡镇卫生院或村卫生室的服务绩效考核结果再予以支付，当乡镇卫生院或村卫生室的绩效高于(或低于)平均水平时，其获得高于(或低于)30%的预留经费。考核所选取的指标与服务质量和健康结果高度相关，包括抗生素(口服或注射)使用率、结核病的检测和管理率、慢性病筛查和管理率、诊疗规范符合率、患者满意度等指标。

(3)以乡村为整体：县级对预算的拨付和管理以乡镇为单位进行，期初县新农合办公室将某乡镇所有预算(包括乡镇卫生院和下辖所有村卫生室的预算)的70%预拨给乡镇卫生院，期末由县卫生局和新农合办公室联合对乡镇卫生院实施绩效考核。除自身医疗服务质量外，乡镇卫生院管理的村卫生室的服务绩效也是该卫生院整体绩效的一部分，如果下辖村卫生室的绩效不佳，乡镇卫生院则负有连带责任，其绩效收入也会被扣减。同时，乡镇卫生院在县级职能部门的监督下对下辖各村卫生室的经费进行预拨和结算，实施业务的指导监督及最终的绩效考核，并根据考核结果对预留给村级的考核经费进行分配。乡村两级预算与实际成本间的结余合并后在两者之间进行分配，如有超支则由双方共同承担。对乡镇卫生院和村卫生室的支付方式与管理流程如图 1所示。此外，为防止供方在按人头支付的方式下过度减少服务量，各乡镇被预设了最低服务量的限制。如果乡镇卫生院及其下辖的村卫生室未达到最低服务量标准，则必须退还相应的预算。同时，当村卫生室达到预设的服务量标准时，所设计的人头费预付水平将大幅提高村医收入，如有效地提高效率节约成本，仅基本医疗一项就可达到1万～1.2万元净收入。

图1 支付方式及管理流程示意图

实行按人头支付，并允许供方保留且自行支配人头费的结余，将给予供方提高服务效率、节约服务成本、转诊病人的动力[1]，乡镇卫生院和村卫生室将尽可能降低单次门诊费用，并可能减少门诊服务量。将卫生服务的支付与服务产出绩效挂钩，会直接引导供方改进绩效指标，进而提高服务质量和效率。[2]通过支付制度的设计将乡镇卫生院与村卫生室的经济利益捆绑并对卫生院问责，可以激发乡镇卫生院加强对村卫生室的业务指导和管理的动力，因为卫生室服务质量的提高不仅代表乡镇卫生院绩效及绩效收入的提升，也意味着村卫生室有能力吸引和诊治更多的病人，在以乡为单位实施预算管理的情形下，更多服务发生在村级则意味着乡村整体可以产生更多的结余得以在乡村之间分配。而从服务体系角度来看，乡村医疗机构资源的整合和服务的下沉，意味着系统配置效率的提升。以上就是干预政策设计的逻辑。

2 资料与方法

2.1 研究假设及评价指标

当在乡镇卫生院和村卫生室实行以乡村为整体的基于绩效的按人头预付的支付制度后，预期的结果是农村居民在这些机构所获得的门诊服务的质量上升，供方服务效率和系统配置效率提升。在当前我国抗生素滥用问题突出的背景下，减少抗生素使用是提升基本医疗服务质量的重要表现之一[3]，抗生素(口服或注射)使用率在本项目中作为对供方按绩效支付的质量评估指标之一，因此本文也选取乡镇卫生院和村卫生室的抗生素(口服或注射)使用率作为主要反映供方服务质量的指标。为了反映服务的效率和资源的配置效率，还将乡村两级机构单次门诊费用、单日门诊次数、参合者年人均门诊服务量及其构成作为测量指标。

2.2 研究设计

为科学评估乡村门诊支付制度改革对服务结果的影响，课题组进行了配对整群随机试验设计。在宁夏山区选取海原县和盐池县，首先根据乡镇卫生院的基线特征(是否提供住院服务、是否为中心卫生院、到县中心的距离、门诊次均费用、 年门诊人次、下辖村卫生室数、农业人口占比等)的相近性将两个县所有28个乡镇卫生院两两配对，形成14个对子，然后在每一个对子中随机选择其中之一加入干预组(该乡镇卫生院及其下辖所有村卫生室实施上述支付制度)，另一个则为对照。干预自2010年7月启动，除支付制度外，干预组和对照组其它政策保持一致，且同时接受相同的有关合理用药和合理诊疗的培训。

2.3 数据来源

数据主要来源于为项目专门建立的电子信息系统，该系统记录了两县新农合所有参合者在28个乡镇卫生院及所有村卫生室发生的门诊服务信息，包括患者人口学特征(年龄、性别、住所等)、疾病诊断、用药和检查明细及费用等。该系统自2010年下半年开始建立，直到年底获得标准化数据，因此本文选取2011年1月1日—2012年6月30日数据，反映各机构抗生素使用率、单次门诊费用和单日门诊次数的效果。年人均门诊服务量及其占比数据来自2010—2013年当地新农合统计报表。

2.4 计量模型

在配对整群随机干预试验设计下，分别进行Logistic回归分析或线性回归分析(公式1)来估计干预对抗生素使用率、单次门诊费用和单日门诊次数的效应，之后进行年人均乡镇卫生院门诊人次、年人均村级门诊人次及其占比的统计检验。

yim=β0+β1Dm+Ximβ2+vm+εim

(公式1)

yim代表第m个机构中第i个患者接受服务时使用抗生素概率的Logit转换或发生的费用或第m个机构第i天的门诊量；Dm代表第m个机构的支付制度，1代表实施干预政策，0代表对照；Xim代表患者的特征向量，包括年龄、性别等；vm为第m个机构所在对子的效应。标准误在乡级聚集。

3 结果

3.1 改革政策对抗生素使用的影响

患者在对照组乡镇卫生院和村卫生室诊疗时抗生素平均使用率分别为44.2%和34.2%。回归分析进一步显示，实施本文所设计的基于绩效的按人头预付制后，乡镇卫生院和村卫生室抗生素使用率(经调整后)分别下降6.6%(P=0.026)和6.0%(P=0.032)，且主要为注射类抗生素使用的减少(P=0.058)。感冒患者的抗生素使用率下降幅度较大，乡镇卫生院和村卫生室分别下降9.3%(P=0.020)和16.0%(P=0.000)，提示供方在治疗此类自愈性疾病时显著减少了不必要抗生素的使用(表1)。[4]

3.2 改革政策对门诊费用和门诊量的影响

表2表明对照组乡镇卫生院和村卫生室次均门诊费用分别为20.9元和16.6元，支付制度干预在乡镇卫生院层面无显著影响，但使得村卫生室的单次门诊费用下降1.04元(P=0.002)。一般认为，实施按人头付费可能降低供方的服务量，但从实证结果来看，无论乡镇卫生院还是村卫生室的单日门诊人次并未受到干预的显著影响。[4]

3.3 改革政策对就诊流向的影响

对配对群组进行检验后发现，干预组各年人均乡镇卫生院门诊人次均小于对照组，而年人均村级门诊人次则均大于对照组，但基本不具有统计学意义，人均乡村两级门诊总服务量在干预组和对照组之间也不存在显著差异，再次证实干预对服务量影响不大。但干预对门诊服务量构成产生一定影响，干预组各年人均村级门诊服务量占比都超过50%，且大于对照组(2010年P=0.036，2013年P=0.075)，意味着服务的下沉(表3)。

表1 支付制度干预对乡镇卫生院和村卫生室抗生素使用的影响

表2 支付制度干预对乡镇卫生院和村卫生室单次门诊费用、单日门诊量的影响

表3 乡镇卫生院和村卫生室门诊量情况

4 结论及政策含义

本研究通过配对整群随机试验设计，建立了支付制度改革与医疗服务质量和服务效率及配置效率的因果联系，以为我国相关制度改革和政策发展提供科学的证据支持。

抗生素使用情况是医疗质量的重要反映。研究发现，实施以乡村为整体基于绩效的按人头预付制，并将抗生素使用情况纳入绩效指标与支付挂钩，可显著减少医疗服务中抗生素治疗方案的使用。虽然本文尚未对其它服务质量指标进行评估，但现有研究结果提示该项支付制度对规范供方处方行为具有直接的正面影响，可成为解决我国抗生素滥用问题的可行途径之一。同时，在大部分的诊疗方案中，抗生素的使用不具有必要性，因而当供方产生节约成本提高效率的动机时，会有意识地减少抗生素的使用，因此从这点上来看研究结果也提示了供方服务效率的提升。分析结果还提示，单纯以药品零差率政策切断供方经济利益与药品利润之间的联系并不能有效改变医生处方行为(对照组仅实施药品零差率政策，但抗生素使用率仍居高不下)，而在实施零差率政策的基础上将对供方的经济激励与其服务质量挂钩则能取得更好的效果。

另一方面，村卫生室单次门诊费用在干预后有所下降，提示村级服务效率的提高，但在乡镇卫生院层面费用结果并不一致。接受干预的机构与对照机构相比，在控制成本、提高效率方面的表现低于预期，可能与医改进程中各项政策，特别是与费用有关的多种政策(基本药物政策、药品零差率政策、药品集中招标采购政策)在干预组和对照组中同时执行有关，这些政策的实施对干预效应可能有稀释作用。

此外，干预对乡村单日门诊量、年人均门诊量的影响并不显著，与按人头付费的经典理论有所不符，可能是因为项目设置了最低服务量的限制。但研究显示，项目设定的“乡村两级的服务中村卫生室至少承担一半”的目标得以实现，标志着就诊流向的优化和配置效率的提升。这主要是因为项目进行了乡村一体的支付方式设计，将乡镇卫生院经济利益与村卫生室绩效及收益捆绑，有助于加强乡镇卫生院对村卫生室的管理、指导和转诊，促进卫生资源向基层倾斜及服务体系的整合。期间个别年份干预效果不显著，可能与对照组乡村医疗机构当年实施“基层医疗机构每次服务可额外收取一般诊疗费”政策有关。

最后，值得注意的是，在推行支付制度改革的同时，需要辅以信息系统的建设、质量考核体系的建立和供方(人员、财务、信息等)管理能力的培训。支付制度改革若要在质量提升方面取得成功，在农村地区还必须伴随相关的对供方诊疗规范的培训和对患者的健康教育。因此支付制度改革的实施、显效和稳定需要相当长的时间，此外也需要从需方角度进行配套激励政策的设计。而为了更严谨地反映改革对于服务效率和质量的长期影响，需要更进一步的观察和研究。

与其它一些地区支付制度改革目标不同，宁夏改革的出发点不仅仅是费用控制，而更注重通过对供方经济激励机制的重塑，促进基层医疗服务质量和效率以及系统配置效率的提升，而这些是实现全民健康覆盖的必要条件。上述宁夏案例立足该地区农村基层医疗服务的主要问题和原因，鉴于不同支付方式的特点和适用条件，对整体支付制度而非单一的支付方式进行了协同性的设计，通过“建机制”的手段，以实现多层次多角度的政策目标，不仅提供了单个供方节约成本减少浪费的动力，也增强了各层级供方之间的互动和整合，特别是在农村地区创新性地引入“按绩效支付”的元素——将对供方的支付真正与服务的质量和结果挂钩，以履行医疗保险方理应实现、非常重要而在现阶段却又常常被忽略的职能：提升医疗服务的质量和绩效，促进居民的健康。最后，宁夏案例也较为全面地展示了从问题出发、原因分析、政策设计和效果评估的整体研究思路和路径，以进一步加强其政策示范价值。

[1]胡善联.医保费用支付方式比较研究[M].上海: 上海科学技术出版社, 2010.

[2]Eichler R.Performance incentives for global health: potential and pitfalls[M].Washington DC: Center for Global Development, 2009.

[3]Li Y, Xu J, Wang F, et al.Overprescribing in China, driven by financial incentives, results in very high use of antibiotics, injections, and corticosteroids[J].Health Affairs, 2012，31(5): 1075-1082.

[4]Yip W, Powell-Jackson T, Chen W, et al.Capitation Combined With Pay-For-Performance Improves Antibiotic Prescribing Practices In Rural China[J].Health Affairs, 2014，33 (3): 502-510.

(编辑 薛 云)

Howtoimprovetheefficiencyandqualityofbasichealthcare:Designandoutcomesofcapitationwithpay-for-performancepaymentsystemreforminNingxia

HUMin1,WinnieC-MYip2,CHENWen1,ZHUJing-jing1

1.SchoolofPublicHealth,FudanUniversity,Shanghai200032,China

2.BlavatnikSchoolofGovernment,UniversityofOxford,OxfordOX1 4JJ,UK

For the issues of low-power incentives for village physicians (VP), perverse incentives incurred by fee-for-service plans and the lack of incentives to improve efficiency or quality as well as to encourage township healthcare centers (THC) to perform their role in managing village doctors and referrals, the study designed an overall capitation with pay-for-performance payment system in the Ningxia Hui Autonomous Region to cover outpatient services at THCs and all VPs under its supervision to rebuild the incentive mechanisms for the supply side.With the matched-pair cluster-randomized experiment study design, this article found that payment intervention led to a reduction in antibiotic prescriptions which improved drug prescribing practices and a small reduction in total expenditure per visit in village clinics.The results also showed that VPs undertook more volumes than THCs did.Both the proposed policy framework and rigorous impact evaluation will shed light on future provider payment system developments.

Capitation; Pay-for-performance; Efficiency; Quality; Integrated services

盖茨基金会项目(OPPGH5252)；国家社会科学基金重大项目(11&ZD176)

胡敏，女(1982年—)，讲师，博士，主要研究方向为卫生经济学和卫生政策评价。E-mail:humin@fudan.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.08.004

2014-06-25

2014-07-23