严魁+高晓波

【摘要】协同医疗是一项利国利民的民生工程，通过笔者在上海进行为期三年的实践，探讨了基于信息化平台的协同医疗服务体系建设。在经验方面，笔者认为协同医疗最优的技术建设模式是采用平行的信息系统建设模式、最优的商业模式是阶梯化的收费模式；在困难方面，笔者认为协同医疗最大的困难是医疗体制的问题，最佳的解决方案是创新服务模式、改变运营体制、抓好顶层设计、大力推进协同医疗落实。

【关键词】协同医疗技术模式商业模式

中图分类号：F623文献标识码：A文章编号：1006-1010(2014)-10-0085-05

Discussion of Construction for Collaborative Medical Service System Based on Information Platform

YAN Kui, GAO Xiao-bo

[Abstract] Collaborative medical service is a livelihood project good for the country and people. By working for 3 years in Shanghai, the construction for collaborative medical service system is discussed based on information platform. The parallel information system model is the best technology construction model of collaborative medical and the ladder charge model is the best business model according to the experience. In addition, the biggest difficulty is the current medical system and the best solution is creating the service model, changing the operating system, grasping the top-level design, and vigorously promoting the implementation of collaborative medical.

[Key words]collaborative medicaltechnology modelbusiness model

1 概述

协同医疗，顾名思义就是在同一区域内实现层级医院间的业务协同、在不同区域间实现医院间的对口支援，通过协同医学教育、协同会诊、协同诊断、双向转诊、专家预约和医技预约业务开展，最终在区域内和区域间建立优势互补、合作共赢的医疗服务新局面。医疗卫生作为GICS（全球行业分类标准）中的一个行业，与金融、信息技术、电信服务、公共事业等服务性行业类似，必须适应时代特征，紧扣主题、开放思维、打破壁垒、建立协同。目前，从全球来看两大时代特征非常明显：一是“人口老龄化”；二是“服务现代化”。随着经济水平和生活水平的同步提高，发达国家和发展中国家逐步进入老龄化社会，在劳动力占比持续降低的情况下，迫切需要“方便”、“高效”的医疗健康服务体系的诞生；同时，以互联网、移动互联网为承载的信息服务渗透到各个行业，促进了现代服务业和新型现代服务业的发展。如果说以信息技术为基础推动诞生的服务业为现代服务业，那么以互联网和移动互联网为基础推动诞生的服务业就是新型现代服务业，“随时”、“随地”成为新型现代服务业的标签，技术发展为新型现代医疗服务做好充分的准备。医疗卫生行业与其他服务业类似，“方便”、“高效”的医疗健康服务体系需求与“随时”、“随地”的技术服务相对应必将推动新型现代医疗健康服务体系的诞生，同时推动协同医疗的发展。

协同医疗作为医疗服务发展的方向之一，作为卫生和计划生育委员会（以下简称“卫计委”）医药卫生体制改革的重点工程之一，理应受到政府、医院、企业等各方面的高度重视、大力支持。可是自协同医疗提出并推动建设以来，举步维艰，其原因错综复杂，包括有网络承载的技术性问题、财政投入的资金性问题、单位内外协调性问题以及医疗卫生行业管理的体制性问题。通过仔细分析这些问题，发现最核心的问题是体制性问题，即医保跨院无法结算和其他医疗费用跨院无法结算。而导致出现问题的直接原因是医疗服务体系的封闭式运营和单个医院的各自为阵，在区域内和区域间没有形成集团化的架构模式、集约化的管理模式，从而造成资源的极大浪费。协同医疗服务体系建设的举步维艰反映的不仅是技术层面的问题，而是更深层次地反映了医疗卫生的体制性问题，需要卫计委、专家、学者更进一步的思考、寻找对症良药。

作为医药卫生领域信息化的推动者之一，笔者于2010年提出“协同医疗”的概念，在上海市政府、浦东新区政府的大力支持下，开展协同医疗服务平台的示范性项目建设。初期目标非常明确，就是要通过示范性项目的建设，探索医疗服务集团化建设方式和医疗服务集团化运营模式。但是在为期三年的建设过程中碰到了许多困难，既有技术方面、社会环境方面和建设资金方面的困难，也有运营体制方面的困难。其中，运营体制的困难是最根本性的问题，也是现阶段无法逾越的难题。经验推广、教训为鉴，如果说要为协同医疗服务体系寻找良医妙药，那么“创模式、改体制、抓设计、促推进”就是最佳方案。

2 探寻协同医疗运营模式

创模式就是要探索协同医疗的技术建设模式和商务运营模式。在技术建设方面寻找适应我国医药卫生信息系统现状下的最可行、最有效的技术建设模式；在商务运营方面寻找适应我国医疗健康服务基础上的最可行、最有效的运营模式。模式的探索过程不是一个时间点，而是一个时间线，需要持续的探索与完善；模式的建设更是一个过程，需要扎扎实实地深入微观主体，在实践中去发现、去思考、去完善。截止目前，我国还没有形成行之有效的技术建设模式和商务运营模式，协同医疗仍处在建设的初级阶段。在技术建设方面缺乏规范、基本上停留在条线与框架阶段，没有细致到数据元集层面的标准；在商务运营方面缺乏体制支撑、基本上处在免费服务阶段，没有形成有效的、可持续支撑的商业模式。

2.1平行的信息系统建设模式

通过三年的实践，笔者认为最可行、最有效的技术建设模式是平行的信息系统建设模式。其根本原因主要表现在两个方面：一是协同医疗的服务主体是医院；二是医院信息系统基本上是双塔结构。医疗健康服务体系长期固化，在民众的意识中已经形成思维惯性：有病去大院、问诊找名医。新型的健康管理运营模式还没有在民众的潜意识中形成，导致新型医疗健康管理服务缺乏民众基础。因此，协同医疗只能以医院为主体，在同一个区域内实现层级医院间的医疗健康业务协作，在不同区域间实现对口支援医院的医疗健康业务支持；协同医疗服务主体——医院的确定，必然要求协同医疗信息系统架构在医院信息系统之上，实现与既有的医院信息系统的分工协作。

医院信息系统的双塔模型如图1所示。

endprint

纵观我国医院信息系统建设过程，已经形成以医院信息系统（HIS，Hospital Information System）、电子病历（EMR，Electronic Medical Record）为核心的一系列信息系统。早在上世纪八九十年代，李包罗老师就提出医院信息系统建设的双塔模型：一塔为管理信息系统、一塔为临床信息系统。管理信息系统纵向分三层进行建设：第一层处理人、财、物等日常管理性的联机事务，第二层处理日常管理性的联机分析事务，第三层向管理者提供日常事务的决策支持；临床信息系统纵向分三层进行建设：第一层处理临床治疗的联机性事务，第二层处理临床治疗的分析事务，第三层向管理者提供临床决策支持。截止目前，大多数医院形成以HIS为核心的医院管理信息系统和以EMR为核心的临床信息系统，各为一塔构成了医院整体的信息架构。协同医疗作为同一区域内层级医院和不同区域间对口支援医院间业务协作系统，既要与管理信息系统关联，也要与临床信息系统关联。

如何在双塔之上架构协同医疗业务系统？什么模式才是最可行、最有效的建设模式？这两大问题成为专家、学者和医学信息系统实践者共同思考的问题。截止目前，卫计委等主管部门还没有出台标准的规范，在实践者中也没有形成标准的答案。通过三年的具体实践，笔者认为平行的信息系统建设模式是最可行、最有效的建设模式。所谓平行的信息系统建设模式是指协同医疗信息系统定位在业务协作方面，架构在医院信息系统的双塔之上，在纵向层面上与双塔平行，平行提取必要的管理信息和临床信息，不采用总线数据接口模式或星型数据接口模式。其主要好处表现在以下三个方面：

（1）快捷性。平行的信息系统建设模式避免与双塔模型中的各个信息系统对接，就目前医院信息系统而言，单医院的信息系统就有30多个，并且由多个厂商承建，若采用总线型接口或星型接口，其工作量之大、建设周期之长无法预估，因此通过平行的信息系统建设模式将极大提高系统建设的快捷性。

（2）实用性。平行的信息系统建设模式避免与双塔模型中的各个信息系统对接，减少了对多个系统的依赖性，管理人员或专家通过操作单系统就可以实现协同医学教育、协同会诊、协同诊断、双向转诊和预约等业务，因此通过平行的信息系统建设模式将极大增加系统的实用性。

（3）经济性。平行的信息系统建设模式避免与双塔模型中的各个信息系统对接，减少了系统建设阶段的工作量，降低了系统维护周期的维护量，因此通过平行的信息系统建设模式将极大体现系统的经济性。

2.2收费型的商业运营模式

目前，卫计委还未制定协同医疗的运营规范，同一区域内的医院间和不同区域间的对口支援医院间均采用免费的服务模式。例如：东方医院和上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心的远程影像诊断系统就是典型代表，潍坊社区卫生服务中心拍片上传东方医院，东方医院专家读片并出具诊断报告。类似这种公益性、免费性的模式在我国协同医疗业务开展中是主要的商业运营模式，这直接导致中心医院长期运营的压力增加，最终将失去动力乃至于停掉协同医疗服务系统。因此，要保证协同医疗在院间良好运行，必须建立合理的、科学的收费型商业模式，劳有所得、劳有所获，通过直接或间接收费支撑协同医疗的长期运行。

建立收费型商业运营模式首当其冲是建立合理的、科学的资费标准，这是一个专业性很高的问题。作为协同医疗信息化实践者，笔者认为必须做好以下工作：

（1）有效划分业务类别。根据我国卫计委相关文件指导精神，协同医疗在业务类别上分为会诊、诊断、转诊、预约和医学教育五大类别。转诊、预约建议采用免费收费模式，突出体现医疗的公益性；教育采用医学院在校学生教育、社会医务工作者进修培训和外校学生实习三种类别，继续沿用学校资费方式；会诊、诊断按照业务类别（心电诊断、影像诊断、病理诊断）进行资费，具体划分建议如表1所示：

表1会诊、诊断业务类别划分建议

序号 业务类别 科目类别

心电 影像 病理 综合

1 会诊 A B C D

2 诊断 E F G H

（2）按照技能水平资费。会诊、诊断业务按照专业难度分为一般、较难、特难等多个级别，需要不同水平的专家处理，建议按照医院专家水平分类（普通、专家和高级专家三个类别）。专家水平分类与医师的专业等级关联，资费标准与专家水平分类对应，资费具体数额建议采用动态数据，随时间、价值和汇率变化而灵活地调整，通过院间协商按年制定，具体划分建议如表2所示：

表2技能水平资费划分建议

序号 业务类别 专业技能类别

普通 专家 高级专家 其他

主治医师 副主任医师 主任医师 其他

中级 副高 高级 其他

1 心电会诊-A A-1 A-2 A-3

2 影像会诊-B B-1 B-2 B-3

3 病理会诊-C C-1 C-2 C-3

4 综合会诊-D D-1 D-2 D-3 D-4

5 心电诊断-E E-1 E-2 E-3

6 影像诊断-F F-1 F-2 F-3

7 病理诊断-G G-1 G-2 G-3

8 综合诊断-H H-1 H-2 H-3 H-4

（3）制定绩效监督机制。会诊、诊断按照业务类别和技能类别共划分成26个小类，每小类通过院间协商制定年费，基本上保证资费的动态性、科学性和合理性。在动态性、科学性和合理性客观评判基础上再通过四评（自评、科评、院评、社评）保证专家在协同医疗过程中的主观能动性，防止高能低效现象发生，从而确保会诊和诊断资费标准的主观动态性、科学性和合理性。

3 改变医疗服务管理体制

协同医疗业务运营最大的困难是无法对会诊、诊断业务进行收费，其根源体现在以下两点：

（1）诊断产生的医保费用无法院间结算。无论心电诊断、影像诊断还是病理诊断，直接医保收费产生在社区卫生服务中心或申请方医院，中心医院无法获得相应的医保分成。

（2）诊断产生的自费部分无法院间结算。与医保费用类似，患者诊断缴纳的自费部分费用也产生在社区卫生服务中心或申请方医院，中心医院无法获得相应的分成。

由于中心医院无法获得收入直接导致中心医院缺失协同医疗体系运营的动力，从而最终导致协同医疗服务体系无法长期运营。看似简单的结算问题，实际反映了医疗服务管理体制的缺陷，突出体现在以下两个方面：

（1）医保和自费医疗费用无法院间结算的缺陷。在体制上需要打通医保和患者自费部分的院间结算，基本上实现劳有所获、劳有所得的分配机制，逐步建立以按劳分配为主体的多种市场化的、灵活的酬劳分配方式。

（2）医院管理自成体系无法与市场接轨的缺陷。纵观金融、保险、电信、交通等多个行业，市场化程度越来越高，现代服务业和新型现代服务层出不穷，但是医院体系相当封闭，基本上沿用着自成体系、院长负责的传统管理模式在运营，严重影响了医疗健康服务集团化和市场化的发展，从而制约了协同医疗的开展。

协同医疗作为利国利民的民生工程，既响应国家号召，又反映了民众心声；既在宏观层面上局部缓解了“看病难、看病贵”的问题，为我国乃至全球老龄化问题找到良策，又在微观层面上给民众尤其是老人带来福音。基于此，笔者提出两点具体建议：一是打破医院自成体系的管理模式，形成医疗卫生服务集团，在管理上实现集约，在市场上形成集团间的竞争，通过市场调配资源；二是建立医保和自费医疗费用的院间结算机制，奠定按劳分配为主体的市场化的、灵活的酬劳分配体系，促进协同医疗服务的发展，让市场调配医疗服务资源是最有效的途径。

4 抓好协同医疗顶层设计

市场化的、灵活的医疗服务管理体制的建设是一个重大工程和伟大变革，牵一发而动全身，需要做好顶层设计。由于我国区域经济发展不平衡，城乡差距比较大，需要因地制宜地做好医疗卫生管理体制的顶层设计。具体来讲，就是要在技术层面做好建设模式的顶层设计、在商业运行层面做好运营模式的顶层设计。

5 推行协同医疗服务方式

协同医疗的推动依赖于医疗服务管理体制的创新，医疗管理体制的创新需要做好顶层设计，而顶层设计的执行需要政府主管机构的强力推行。在三年的实践中，笔者采用自下而上的推动模式，通过团队提出方案推动企业、通过企业推动医院、通过企业与医院的联动推动医疗卫生主管机构，功耗巨大、收效甚微，最终只能是先行先试，无法在同一个区域内形成典型的示范效应、在不同的区域间形成良好的辐射效应。笔者深刻体会到协同医疗服务体系建设不可能一蹴而就，需要政府、医院和企业三者的联动。★

作者简介

严魁：计算机学士、金融学硕士。先后从事过软件开发、项目管理、产品管理、架构设计、战略规划等工作；业务领域涉及电信、移动、联通、医疗、教育等行业。围绕“民生”这一核心主题，在智慧医疗、智慧教育、智慧交通、智慧旅游四大领域进行深入研究，发表论文多篇。

高晓波：工程硕士，现任上海市浦东新区周浦医院信息中心主任、浦东新区计算机协会常务理事。从事医疗行业的信息化工作已有15年，对医疗卫生信息化、区域卫生信息化有深入的研究，具有多年信息部门主管、项目经理及团队管理的丰富经验。

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纵观我国医院信息系统建设过程，已经形成以医院信息系统（HIS，Hospital Information System）、电子病历（EMR，Electronic Medical Record）为核心的一系列信息系统。早在上世纪八九十年代，李包罗老师就提出医院信息系统建设的双塔模型：一塔为管理信息系统、一塔为临床信息系统。管理信息系统纵向分三层进行建设：第一层处理人、财、物等日常管理性的联机事务，第二层处理日常管理性的联机分析事务，第三层向管理者提供日常事务的决策支持；临床信息系统纵向分三层进行建设：第一层处理临床治疗的联机性事务，第二层处理临床治疗的分析事务，第三层向管理者提供临床决策支持。截止目前，大多数医院形成以HIS为核心的医院管理信息系统和以EMR为核心的临床信息系统，各为一塔构成了医院整体的信息架构。协同医疗作为同一区域内层级医院和不同区域间对口支援医院间业务协作系统，既要与管理信息系统关联，也要与临床信息系统关联。

如何在双塔之上架构协同医疗业务系统？什么模式才是最可行、最有效的建设模式？这两大问题成为专家、学者和医学信息系统实践者共同思考的问题。截止目前，卫计委等主管部门还没有出台标准的规范，在实践者中也没有形成标准的答案。通过三年的具体实践，笔者认为平行的信息系统建设模式是最可行、最有效的建设模式。所谓平行的信息系统建设模式是指协同医疗信息系统定位在业务协作方面，架构在医院信息系统的双塔之上，在纵向层面上与双塔平行，平行提取必要的管理信息和临床信息，不采用总线数据接口模式或星型数据接口模式。其主要好处表现在以下三个方面：

（1）快捷性。平行的信息系统建设模式避免与双塔模型中的各个信息系统对接，就目前医院信息系统而言，单医院的信息系统就有30多个，并且由多个厂商承建，若采用总线型接口或星型接口，其工作量之大、建设周期之长无法预估，因此通过平行的信息系统建设模式将极大提高系统建设的快捷性。

（2）实用性。平行的信息系统建设模式避免与双塔模型中的各个信息系统对接，减少了对多个系统的依赖性，管理人员或专家通过操作单系统就可以实现协同医学教育、协同会诊、协同诊断、双向转诊和预约等业务，因此通过平行的信息系统建设模式将极大增加系统的实用性。

（3）经济性。平行的信息系统建设模式避免与双塔模型中的各个信息系统对接，减少了系统建设阶段的工作量，降低了系统维护周期的维护量，因此通过平行的信息系统建设模式将极大体现系统的经济性。

2.2收费型的商业运营模式

目前，卫计委还未制定协同医疗的运营规范，同一区域内的医院间和不同区域间的对口支援医院间均采用免费的服务模式。例如：东方医院和上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心的远程影像诊断系统就是典型代表，潍坊社区卫生服务中心拍片上传东方医院，东方医院专家读片并出具诊断报告。类似这种公益性、免费性的模式在我国协同医疗业务开展中是主要的商业运营模式，这直接导致中心医院长期运营的压力增加，最终将失去动力乃至于停掉协同医疗服务系统。因此，要保证协同医疗在院间良好运行，必须建立合理的、科学的收费型商业模式，劳有所得、劳有所获，通过直接或间接收费支撑协同医疗的长期运行。

建立收费型商业运营模式首当其冲是建立合理的、科学的资费标准，这是一个专业性很高的问题。作为协同医疗信息化实践者，笔者认为必须做好以下工作：

（1）有效划分业务类别。根据我国卫计委相关文件指导精神，协同医疗在业务类别上分为会诊、诊断、转诊、预约和医学教育五大类别。转诊、预约建议采用免费收费模式，突出体现医疗的公益性；教育采用医学院在校学生教育、社会医务工作者进修培训和外校学生实习三种类别，继续沿用学校资费方式；会诊、诊断按照业务类别（心电诊断、影像诊断、病理诊断）进行资费，具体划分建议如表1所示：

表1会诊、诊断业务类别划分建议

序号 业务类别 科目类别

心电 影像 病理 综合

1 会诊 A B C D

2 诊断 E F G H

（2）按照技能水平资费。会诊、诊断业务按照专业难度分为一般、较难、特难等多个级别，需要不同水平的专家处理，建议按照医院专家水平分类（普通、专家和高级专家三个类别）。专家水平分类与医师的专业等级关联，资费标准与专家水平分类对应，资费具体数额建议采用动态数据，随时间、价值和汇率变化而灵活地调整，通过院间协商按年制定，具体划分建议如表2所示：

表2技能水平资费划分建议

序号 业务类别 专业技能类别

普通 专家 高级专家 其他

主治医师 副主任医师 主任医师 其他

中级 副高 高级 其他

1 心电会诊-A A-1 A-2 A-3

2 影像会诊-B B-1 B-2 B-3

3 病理会诊-C C-1 C-2 C-3

4 综合会诊-D D-1 D-2 D-3 D-4

5 心电诊断-E E-1 E-2 E-3

6 影像诊断-F F-1 F-2 F-3

7 病理诊断-G G-1 G-2 G-3

8 综合诊断-H H-1 H-2 H-3 H-4

（3）制定绩效监督机制。会诊、诊断按照业务类别和技能类别共划分成26个小类，每小类通过院间协商制定年费，基本上保证资费的动态性、科学性和合理性。在动态性、科学性和合理性客观评判基础上再通过四评（自评、科评、院评、社评）保证专家在协同医疗过程中的主观能动性，防止高能低效现象发生，从而确保会诊和诊断资费标准的主观动态性、科学性和合理性。

3 改变医疗服务管理体制

协同医疗业务运营最大的困难是无法对会诊、诊断业务进行收费，其根源体现在以下两点：

（1）诊断产生的医保费用无法院间结算。无论心电诊断、影像诊断还是病理诊断，直接医保收费产生在社区卫生服务中心或申请方医院，中心医院无法获得相应的医保分成。

（2）诊断产生的自费部分无法院间结算。与医保费用类似，患者诊断缴纳的自费部分费用也产生在社区卫生服务中心或申请方医院，中心医院无法获得相应的分成。

由于中心医院无法获得收入直接导致中心医院缺失协同医疗体系运营的动力，从而最终导致协同医疗服务体系无法长期运营。看似简单的结算问题，实际反映了医疗服务管理体制的缺陷，突出体现在以下两个方面：

（1）医保和自费医疗费用无法院间结算的缺陷。在体制上需要打通医保和患者自费部分的院间结算，基本上实现劳有所获、劳有所得的分配机制，逐步建立以按劳分配为主体的多种市场化的、灵活的酬劳分配方式。

（2）医院管理自成体系无法与市场接轨的缺陷。纵观金融、保险、电信、交通等多个行业，市场化程度越来越高，现代服务业和新型现代服务层出不穷，但是医院体系相当封闭，基本上沿用着自成体系、院长负责的传统管理模式在运营，严重影响了医疗健康服务集团化和市场化的发展，从而制约了协同医疗的开展。

协同医疗作为利国利民的民生工程，既响应国家号召，又反映了民众心声；既在宏观层面上局部缓解了“看病难、看病贵”的问题，为我国乃至全球老龄化问题找到良策，又在微观层面上给民众尤其是老人带来福音。基于此，笔者提出两点具体建议：一是打破医院自成体系的管理模式，形成医疗卫生服务集团，在管理上实现集约，在市场上形成集团间的竞争，通过市场调配资源；二是建立医保和自费医疗费用的院间结算机制，奠定按劳分配为主体的市场化的、灵活的酬劳分配体系，促进协同医疗服务的发展，让市场调配医疗服务资源是最有效的途径。

4 抓好协同医疗顶层设计

市场化的、灵活的医疗服务管理体制的建设是一个重大工程和伟大变革，牵一发而动全身，需要做好顶层设计。由于我国区域经济发展不平衡，城乡差距比较大，需要因地制宜地做好医疗卫生管理体制的顶层设计。具体来讲，就是要在技术层面做好建设模式的顶层设计、在商业运行层面做好运营模式的顶层设计。

5 推行协同医疗服务方式

协同医疗的推动依赖于医疗服务管理体制的创新，医疗管理体制的创新需要做好顶层设计，而顶层设计的执行需要政府主管机构的强力推行。在三年的实践中，笔者采用自下而上的推动模式，通过团队提出方案推动企业、通过企业推动医院、通过企业与医院的联动推动医疗卫生主管机构，功耗巨大、收效甚微，最终只能是先行先试，无法在同一个区域内形成典型的示范效应、在不同的区域间形成良好的辐射效应。笔者深刻体会到协同医疗服务体系建设不可能一蹴而就，需要政府、医院和企业三者的联动。★

作者简介

严魁：计算机学士、金融学硕士。先后从事过软件开发、项目管理、产品管理、架构设计、战略规划等工作；业务领域涉及电信、移动、联通、医疗、教育等行业。围绕“民生”这一核心主题，在智慧医疗、智慧教育、智慧交通、智慧旅游四大领域进行深入研究，发表论文多篇。

高晓波：工程硕士，现任上海市浦东新区周浦医院信息中心主任、浦东新区计算机协会常务理事。从事医疗行业的信息化工作已有15年，对医疗卫生信息化、区域卫生信息化有深入的研究，具有多年信息部门主管、项目经理及团队管理的丰富经验。

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纵观我国医院信息系统建设过程，已经形成以医院信息系统（HIS，Hospital Information System）、电子病历（EMR，Electronic Medical Record）为核心的一系列信息系统。早在上世纪八九十年代，李包罗老师就提出医院信息系统建设的双塔模型：一塔为管理信息系统、一塔为临床信息系统。管理信息系统纵向分三层进行建设：第一层处理人、财、物等日常管理性的联机事务，第二层处理日常管理性的联机分析事务，第三层向管理者提供日常事务的决策支持；临床信息系统纵向分三层进行建设：第一层处理临床治疗的联机性事务，第二层处理临床治疗的分析事务，第三层向管理者提供临床决策支持。截止目前，大多数医院形成以HIS为核心的医院管理信息系统和以EMR为核心的临床信息系统，各为一塔构成了医院整体的信息架构。协同医疗作为同一区域内层级医院和不同区域间对口支援医院间业务协作系统，既要与管理信息系统关联，也要与临床信息系统关联。

如何在双塔之上架构协同医疗业务系统？什么模式才是最可行、最有效的建设模式？这两大问题成为专家、学者和医学信息系统实践者共同思考的问题。截止目前，卫计委等主管部门还没有出台标准的规范，在实践者中也没有形成标准的答案。通过三年的具体实践，笔者认为平行的信息系统建设模式是最可行、最有效的建设模式。所谓平行的信息系统建设模式是指协同医疗信息系统定位在业务协作方面，架构在医院信息系统的双塔之上，在纵向层面上与双塔平行，平行提取必要的管理信息和临床信息，不采用总线数据接口模式或星型数据接口模式。其主要好处表现在以下三个方面：

（1）快捷性。平行的信息系统建设模式避免与双塔模型中的各个信息系统对接，就目前医院信息系统而言，单医院的信息系统就有30多个，并且由多个厂商承建，若采用总线型接口或星型接口，其工作量之大、建设周期之长无法预估，因此通过平行的信息系统建设模式将极大提高系统建设的快捷性。

（2）实用性。平行的信息系统建设模式避免与双塔模型中的各个信息系统对接，减少了对多个系统的依赖性，管理人员或专家通过操作单系统就可以实现协同医学教育、协同会诊、协同诊断、双向转诊和预约等业务，因此通过平行的信息系统建设模式将极大增加系统的实用性。

（3）经济性。平行的信息系统建设模式避免与双塔模型中的各个信息系统对接，减少了系统建设阶段的工作量，降低了系统维护周期的维护量，因此通过平行的信息系统建设模式将极大体现系统的经济性。

2.2收费型的商业运营模式

目前，卫计委还未制定协同医疗的运营规范，同一区域内的医院间和不同区域间的对口支援医院间均采用免费的服务模式。例如：东方医院和上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心的远程影像诊断系统就是典型代表，潍坊社区卫生服务中心拍片上传东方医院，东方医院专家读片并出具诊断报告。类似这种公益性、免费性的模式在我国协同医疗业务开展中是主要的商业运营模式，这直接导致中心医院长期运营的压力增加，最终将失去动力乃至于停掉协同医疗服务系统。因此，要保证协同医疗在院间良好运行，必须建立合理的、科学的收费型商业模式，劳有所得、劳有所获，通过直接或间接收费支撑协同医疗的长期运行。

建立收费型商业运营模式首当其冲是建立合理的、科学的资费标准，这是一个专业性很高的问题。作为协同医疗信息化实践者，笔者认为必须做好以下工作：

（1）有效划分业务类别。根据我国卫计委相关文件指导精神，协同医疗在业务类别上分为会诊、诊断、转诊、预约和医学教育五大类别。转诊、预约建议采用免费收费模式，突出体现医疗的公益性；教育采用医学院在校学生教育、社会医务工作者进修培训和外校学生实习三种类别，继续沿用学校资费方式；会诊、诊断按照业务类别（心电诊断、影像诊断、病理诊断）进行资费，具体划分建议如表1所示：

表1会诊、诊断业务类别划分建议

序号 业务类别 科目类别

心电 影像 病理 综合

1 会诊 A B C D

2 诊断 E F G H

（2）按照技能水平资费。会诊、诊断业务按照专业难度分为一般、较难、特难等多个级别，需要不同水平的专家处理，建议按照医院专家水平分类（普通、专家和高级专家三个类别）。专家水平分类与医师的专业等级关联，资费标准与专家水平分类对应，资费具体数额建议采用动态数据，随时间、价值和汇率变化而灵活地调整，通过院间协商按年制定，具体划分建议如表2所示：

表2技能水平资费划分建议

序号 业务类别 专业技能类别

普通 专家 高级专家 其他

主治医师 副主任医师 主任医师 其他

中级 副高 高级 其他

1 心电会诊-A A-1 A-2 A-3

2 影像会诊-B B-1 B-2 B-3

3 病理会诊-C C-1 C-2 C-3

4 综合会诊-D D-1 D-2 D-3 D-4

5 心电诊断-E E-1 E-2 E-3

6 影像诊断-F F-1 F-2 F-3

7 病理诊断-G G-1 G-2 G-3

8 综合诊断-H H-1 H-2 H-3 H-4

（3）制定绩效监督机制。会诊、诊断按照业务类别和技能类别共划分成26个小类，每小类通过院间协商制定年费，基本上保证资费的动态性、科学性和合理性。在动态性、科学性和合理性客观评判基础上再通过四评（自评、科评、院评、社评）保证专家在协同医疗过程中的主观能动性，防止高能低效现象发生，从而确保会诊和诊断资费标准的主观动态性、科学性和合理性。

3 改变医疗服务管理体制

协同医疗业务运营最大的困难是无法对会诊、诊断业务进行收费，其根源体现在以下两点：

（1）诊断产生的医保费用无法院间结算。无论心电诊断、影像诊断还是病理诊断，直接医保收费产生在社区卫生服务中心或申请方医院，中心医院无法获得相应的医保分成。

（2）诊断产生的自费部分无法院间结算。与医保费用类似，患者诊断缴纳的自费部分费用也产生在社区卫生服务中心或申请方医院，中心医院无法获得相应的分成。

由于中心医院无法获得收入直接导致中心医院缺失协同医疗体系运营的动力，从而最终导致协同医疗服务体系无法长期运营。看似简单的结算问题，实际反映了医疗服务管理体制的缺陷，突出体现在以下两个方面：

（1）医保和自费医疗费用无法院间结算的缺陷。在体制上需要打通医保和患者自费部分的院间结算，基本上实现劳有所获、劳有所得的分配机制，逐步建立以按劳分配为主体的多种市场化的、灵活的酬劳分配方式。

（2）医院管理自成体系无法与市场接轨的缺陷。纵观金融、保险、电信、交通等多个行业，市场化程度越来越高，现代服务业和新型现代服务层出不穷，但是医院体系相当封闭，基本上沿用着自成体系、院长负责的传统管理模式在运营，严重影响了医疗健康服务集团化和市场化的发展，从而制约了协同医疗的开展。

协同医疗作为利国利民的民生工程，既响应国家号召，又反映了民众心声；既在宏观层面上局部缓解了“看病难、看病贵”的问题，为我国乃至全球老龄化问题找到良策，又在微观层面上给民众尤其是老人带来福音。基于此，笔者提出两点具体建议：一是打破医院自成体系的管理模式，形成医疗卫生服务集团，在管理上实现集约，在市场上形成集团间的竞争，通过市场调配资源；二是建立医保和自费医疗费用的院间结算机制，奠定按劳分配为主体的市场化的、灵活的酬劳分配体系，促进协同医疗服务的发展，让市场调配医疗服务资源是最有效的途径。

4 抓好协同医疗顶层设计

市场化的、灵活的医疗服务管理体制的建设是一个重大工程和伟大变革，牵一发而动全身，需要做好顶层设计。由于我国区域经济发展不平衡，城乡差距比较大，需要因地制宜地做好医疗卫生管理体制的顶层设计。具体来讲，就是要在技术层面做好建设模式的顶层设计、在商业运行层面做好运营模式的顶层设计。

5 推行协同医疗服务方式

协同医疗的推动依赖于医疗服务管理体制的创新，医疗管理体制的创新需要做好顶层设计，而顶层设计的执行需要政府主管机构的强力推行。在三年的实践中，笔者采用自下而上的推动模式，通过团队提出方案推动企业、通过企业推动医院、通过企业与医院的联动推动医疗卫生主管机构，功耗巨大、收效甚微，最终只能是先行先试，无法在同一个区域内形成典型的示范效应、在不同的区域间形成良好的辐射效应。笔者深刻体会到协同医疗服务体系建设不可能一蹴而就，需要政府、医院和企业三者的联动。★

作者简介

严魁：计算机学士、金融学硕士。先后从事过软件开发、项目管理、产品管理、架构设计、战略规划等工作；业务领域涉及电信、移动、联通、医疗、教育等行业。围绕“民生”这一核心主题，在智慧医疗、智慧教育、智慧交通、智慧旅游四大领域进行深入研究，发表论文多篇。

高晓波：工程硕士，现任上海市浦东新区周浦医院信息中心主任、浦东新区计算机协会常务理事。从事医疗行业的信息化工作已有15年，对医疗卫生信息化、区域卫生信息化有深入的研究，具有多年信息部门主管、项目经理及团队管理的丰富经验。

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