张文媛

张文媛:女，本科，主管护师，大外科科护士长

抢救急性口服中毒患者，洗胃是减少毒物吸收的首要措施［1］。洗胃是否顺利、彻底与疾病的愈后有很大的关系。如何提高患者依从性和洗胃效果，控制不安全因素及并发症的发生，一直是临床医护人员关注的问题。品管圈(quality control circle，QCC)是指同一个工作场所的人员为了解决问题、提高工作效率，自发组成一个小团体，通过轻松愉快的现场管理及全员参与的方式，持续不断地对工作现场进行改善与管理，是一种自下而上的管理方法［2］。为了提高洗胃操作的安全性，降低口服中毒患者洗胃并发症的发生率，我院急诊中心从2013年1月起将QCC 活动运用到急诊洗胃安全性管理中，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1～10月急诊口服中毒患者154例为对照组，其中男101例，女53例;年龄17～85 岁，平均(38.27 ±15.54)岁;农药类中毒69例，安定类中毒54例，酒精类中毒31例。选择2013年1～10月急诊口服中毒患者154例为观察组，其中男103例，女51例;年龄13～84 岁，平均(39.00 ±14.74)岁;农药类中毒72例，安定类中毒55例，酒精类中毒27例。两组评估均为意识清醒、无洗胃禁忌证患者，均使用全自动洗胃机洗胃。两组患者在性别、年龄、病情方面差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组患者按常规方法洗胃，观察组患者采取QCC 管理方法。具体如下:

1.2.1 QCC 小组成立 2013年1月由急诊抢救厅10 名护理人员自愿参加成立QCC 小组，选择抢救厅护士长担任圈长，负责整个小组活动;急诊中心科护士长为辅导员负责活动内容的监控;选择1 名护士作为秘书记录活动内容。设定圈名、圈徽，圈名“救生圈”，寓意急诊护理团队是救护急诊患者生命的爱心使者。圈徽由绿色环形线条和白色救护车组成，寓意急诊护理团队为抢救患者生命开通的绿色通道永远畅通无阻。

1.2.2 选定活动主题 召开圈员会议，通过重要性、迫切性、可行性等比较，选择“降低口服中毒患者洗胃并发症发生率”为主题，品管圈活动实施周期为2013年1月5日～10月31日。

1.2.3 现状调查及目标设定 回顾性调阅2012年1～10月154例急诊口服中毒患者病历资料，统计发生了洗胃并发症52例，现状值为33.77%。通过柏拉图分析，找出主题中的改善重点为控制患者呕吐、出血及腹胀的发生率。采用目标值论证公式计算出目标值为将口服中毒患者洗胃并发症发生率降低至11.95%。

1.2.4 原因分析 通过特性要因图，从人、物、法、环4 个方面查找原因，最终在15 个末端原因中确定5 个要因(见图1):(1)护士规范化培训不足。(2)患者配合依从性差。在急诊口服中毒患者当中有很大一部分是自杀患者，自杀是一种有意识的自愿结束自己生命的异常行为，常伴随有不同程度的精神障碍和心理创伤［3］，因此服毒自杀患者入院后是极不配合抢救治疗的。(3)全自动洗胃机存在出入液量不平衡现象。有学者从体外实验发现，自动洗胃机当“出胃”时胃管的任何一孔若被直径约0.5 cm 的食糜堵塞，机器感知误以为是胃黏膜，则自动转为“进胃”以致于胃内潴留量不断增加［4］，出现严重的“进多出少”现象。(4)胃管选择不当。(5)患者家属对洗胃治疗期望值过高。急诊口服中毒患者进入抢救厅后，往往此时家属治疗心切，心情急躁。又因患者不配合治疗而需要几名家属在旁边固定，导致现场混乱嘈杂，护士的洗胃操作完全暴露在家属面前，增加护士操作的心理压力。

图1 洗胃患者发生并发症原因分析鱼骨图

1.2.5 对策与实施 全体组员就上述主要原因，采用头脑风暴法进行讨论，依据其重要性、迫切性、可行性原则进行对策选定，最终实施4 项对策。(1)对全科护士进行规范化培训。按第5 版本科《基础护理学》教材中洗胃操作要求，分解洗胃操作步骤，全科护士严格训练。每半月进行1 次洗胃相关知识讲座，包括相关中毒疾病的治疗进展，洗胃适应证的掌握，洗胃过程中的病情观察、并发症的预防及处理，全自动洗胃机的故障排除及保养知识。护士长每月末进行操作及相关知识考核。(2)培养护士心理沟通技巧。针对口服中毒患者多为轻生患者的特性，邀请心理专家到科室讲课，分析不同年龄、不同职业轻生患者的心理特点，制定针对性沟通对策，组织护士学习。要求护士运用体贴的语言，多给予患者理解和尊重，切勿取笑或私下议论患者。对于患者家属，护士先要给予充分理解和安慰，再向家属说明洗胃的过程和必要性以及对患者进行劝导、患者配合治疗的重要性，动员家属积极配合治疗。(3)改进洗胃的方法。①插管前催吐。对清醒、配合的患者，先催吐，使颗粒较大的食物残渣尽可能地排出体外，可避免堵塞胃管，提高一次插管成功率。②胃管的选择。改用一次性Fr 26 号侧孔距为1.5 cm，四侧孔，顶端距侧孔间距离为6.0～7.5 cm 的低侧孔单腔硅胶胃管，以减少堵管的发生。③取半卧位。有研究表明，插胃管时取半卧位使胃处于低位，洗胃过程中不易引起洗胃液反流而导致患者呕吐和误吸的发生［5］。④增加插胃管长度。胃管插入深度比传统插入深度长10 cm，这样洗胃管顶端达到胃底部，侧孔全部进入胃内，保证了有效的灌注压，可使洗出液流出快、时间短、洗胃充分彻底［6］。⑤采用间歇式脱管洗胃。常规插胃管后，接洗胃机先按“出胃”键抽吸胃内毒物，评估上腹部体征后按“进胃”键进入洗胃液350～500 ml，再按“自动”键进行洗胃，每“进胃”、“出胃”1 次为1 个循环，3 个循环后按“停机”键，机器停止工作，胃管与洗胃机分离，以深部触诊手法向上推揉上腹部，让胃内洗胃液自然流出至停止，再次评估上腹部体征，接着将胃管与洗胃机再相连，按“自动”键，如此重复，直至洗出液澄清无味为止。(4)开设单独的洗胃区，洗胃装置固定，物品摆放整齐，抢救仪器齐全，有隔帘保护患者隐私，环境安静整洁。

1.3 评价指标 比较两组患者一次性插管成功率、洗胃中并发症发生率。

1.4 统计学处理 应用SPSS 20.0 统计学软件。计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结 果(表1)

表1 两组患者一次性插管成功率及洗胃并发症发生率比较例(%)

3 讨 论

3.1 品管圈活动能降低洗胃并发症，有效提高洗胃安全性洗胃是救治口服中毒患者的有效急救技术，急诊护士洗胃操作的有效性和安全性直接影响到救治的结果。而QCC 小组是围绕单位的经营战略、方针目标和现场存在的问题，以改进质量、降低消耗、提高人的素质和经济效益为目的组织起来运用质量管理的理论和方法开展活动的小组［7］。在救治口服中毒患者的过程中，QCC 小组成员通过开会讨论、头脑风暴、统计分析等方法，对洗胃过程中发生的诸多问题提出了解决问题的对策:包括改良了洗胃操作方法，并进行规范化培训;通过晨会学习、业务小讲座、网上查询、学习板报等多种形式进行洗胃相关知识及并发症处理方法的学习;邀请专家进行护患心理沟通技巧的培训，采用结合病例情景模拟的形式对护士进行现场的考核演练，增加护士实际应对洗胃突发状况的能力;制定洗胃操作标准化流程、评估标准化流程、并发症处理标准化流程、仪器故障排除及保养标准化流程，制定成册，人人知晓。表1结果显示，观察组患者一次性插管成功率高于对照组，说明护士掌握了正确插管的方法以及与患者有效沟通的技巧，使患者插管时依从性提高，合作性增加。同时，观察组患者洗胃并发症发生率低于对照组，说明改良后的洗胃方法可以显著减少洗胃期间并发症的发生，减低洗胃风险，提高治疗效果，保证患者安全。

3.2 品管圈活动提高了护士工作的积极性 品管圈活动强调让圈员自发地参与活动，使其享有更高的自主权、参与权和管理权［8］。通过本次品管圈活动，提高了QCC 小组成员的科学思维能力、组织协调能力、分析和解决问题的能力，形成了全员积极干预的氛围，提高了护士工作的积极性。从发现问题到解决问题的整个活动过程中，小组成员按照自己制定的方法达到预期目标，使他们有被尊重、被认可及自我实现的成就感，从而激发了他们的工作热情和积极性，更加主动地参与科室的管理。此次活动为持续推行QCC 活动奠定了基础，也为下一期QCC 活动更好的开展提供了依据。

综上所述，品管圈是质量改进的利器，是持续质量改进活动的工具。在众多的医疗质量管理方法中，品管圈活动可短期见效、易持续开展，能有效改善部门绩效，提升质量及患者满意度。同时，品管圈活动能有效地挖掘护理人员的管理潜能，赋予全体护士真实的参与感，为他们创造一个愉悦的工作环境，有利于护理人员为患者提供全面、优质的服务，值得在临床广泛推广。

［1］ 沈国美，李剑平.急性口服中毒洗胃并发症的预防新进展［J］.检验医学与临床，2010，7(7):658-660.

［2］ 汪四花，林 芬，沈国霞.品质管理活动在病房用药安全质量管理中的应用［J］.中华护理杂志，2011，46(1):60-61.

［3］ 金培英，翁伟芬，娄晓钰.服毒自杀患者急诊洗胃的护理［J］.解放军护理杂志，2012，29(7B):61-62.

［4］ 金丽萍，宁永金，何雅娟，等.间歇脱机抽液洗胃法在口服中毒患者抢救中的应用［J］.中华护理杂志，2007，42(3):62-63.

［5］ 梁萍莲.2 种不同体位洗胃的效果评价［J］.当代护士，2012(9):143-145.

［6］ 裔雅萍，王晨霞，韩惠芳.集束化护理理念在中毒患者洗胃中的应用［J］.护士进修杂志，2012，27(15):86-87.

［7］ 林建华，卢少萍，徐永能.品管圈活动在高龄患者外周静脉输液中的应用［J］.护理实践与研究，2012，9(19):132-133.

［8］ 庄海英，颜波儿，潘海燕，等.品管圈活动提早胸外科出院患者离院时间的效果［J］.解放军护理杂志，2013，30(4):73-74.