乔谦 顾澄宇 蔡兵 吴鸣宇 占强 夏敏 严洁 毕杰

重症急性胰腺炎(SAP)约占急性胰腺炎(AP)的15%～20%，病情凶险，变化快，病死率高达10%～30%[1]。1992年制定的Atlanta AP分类标准被广泛应用于临床。该标准将AP分为轻症AP(MAP)和重症AP(SAP)。然而有研究表明[1]，不伴有器官功能衰竭的SAP的病死率很低，相比之下，当发生持续性多器官功能衰竭时，患者病死率高达50%。因此，本研究根据新修订的《急性胰腺炎分类-2012》国际共识[2]和《中国急性胰腺炎指南(2013，上海)》[3]将传统分类的SAP分为中度急性胰腺炎(moderately severe actue pancreatitis, MSAP)和重度急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)，分析两者的临床特征及预后，评价新分类标准的临床应用价值。

资料与方法

一、临床资料

收集2007年12月至2013年2月入住无锡市人民医院的AP患者共932例，其中MAP 837例，SAP 95例。排除从外院转入或转至外院的17例SAP患者，共78例入选，其中男性40例，女性38例，年龄19～94岁，平均52岁。诊断均符合中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组2004年制定的标准[4]。器官功能衰竭的评定[5]：呼吸衰竭为PaO2<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或呼吸机支持；循环衰竭为在无循环血量不足或末梢循环障碍下收缩压<90 mmHg；肾功能衰竭为血肌酐>300 μmol/L，或24 h尿量<500 ml，或8 h尿量<180 ml，或需透析治疗；中枢神经系统功能障碍为在不使用镇静剂情况下Glasgow评分>6，或突发意识错乱、精神失常；肝功能衰竭为血清总胆红素>100 μmol/L，或ALP>正常上限3倍；血液系统异常为WBC<2×109/L，血细胞比容<20%，血小板计数<40×109/L。现根据新制订的标准，将原诊断为SAP的患者细分为MSAP和SAP两组。只有局部并发症和(或)一过性(<48 h)器官功能衰竭者为MSAP，而有持续性(≥48 h)器官功能衰竭伴(或不伴)局部并发症的为SAP。

二、治疗方法

患者入院后予禁食，胃肠减压，监测生命体征，加强补液，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，应用质子泵抑制剂、生长抑素，预防性应用抗生素，肠外营养，病情允许时给予鼻-空肠置管行肠内营养，若明确厌氧菌或真菌感染则加用抗厌氧菌药或抗真菌药。一旦确诊胰腺或胰周坏死感染，病灶不能局限或已形成脓肿即行手术清除坏死组织或脓液，并置管行病灶区域灌洗引流。

三、观察指标

入院时的生命体征；入院后的实验室检查，包括血常规、肝肾功能、凝血功能、血糖、动脉血气分析、C-反应蛋白；入院24 h的APACHEⅡ、SIRS评分；入院48 h的Ranson评分；入院72 h内的胸部CT平扫、腹部增强CT；行改良Marshall评分[2]、日本严重度评分(Japanese severe score，JSS)[6]、急性胰腺炎严重程度床边指数(beside index for severity in acute pancreatitis，BISAP)评分[7]、Imrie评分[8]；记录胃肠减压天数，ICU住院天数，住院总天数，外科干预(胰腺或胰周坏死组织清除术、腹腔引流术、ERCP+EST取石术、胆总管探查术等)例数，病死率，住院总费用等。

四、统计学处理

结 果

一、一般资料

78例原分类为SAP的患者中57例(73.1%)为MSAP，21例(36.8%)为SAP，两组患者入院时的基本资料见表1。SAP组患者的平均年龄大于MSAP组；入院时SAP组患者的血肌酐、血尿素氮、血乳酸脱氢酶、APACHEⅡ评分、Ranson评分均较MSAP组显著增高，差异有统计学意义(P值均<0.05，表1、2)。

二、并发症发生率

MSAP组患者均有胰周渗出和(或)胰腺坏死、胰腺脓肿等局部并发症。SAP组患者均有持续性器官功能衰竭，其中单一器官功能衰竭8例(38.1%)，2个或2个以上器官功能衰竭13例(61.9%)；呼吸功能衰竭19例次(90.4%)，循环功能衰竭5例次(23.8%)，肾功能衰竭11例次(52.4%)，肝功能衰竭2例次(9.5%)，中枢神经系统功能障碍4例次(19%)。SAP组有18例(85.7%)患者合并局部并发症，包括胰腺脓肿2例，胰腺假性囊肿4例，胰周广泛渗出或胰腺坏死12例。

三、临床疗效及预后情况

SAP组患者需入住ICU例数及平均入住天数，外科干预例数，SIRS、改良Marshall、JSS、BISAP、Imrie评分，病死例数，总住院天数，住院总费用均显著长于或高于MSAP组患者，差异均具有统计学意义(P<0.05)。SAP组患者的胃肠减压平均天数长于MSAP组，但差异无统计学意义(表2)。外科干预的10例SAP患者中2例行ERCP+取石术，7例行胰腺坏死物质清除+引流术，1例行腹腔灌洗置管术；外科干预的7例MSAP患者中3例行ERCP+取石术，2例行胰腺坏死物质清除+引流术，1例行腹腔镜下胆囊切除术，1例行胆总管探查+T管引流。

讨 论

有研究表明，SAP时的器官功能衰竭与胰腺坏死合并感染的发生及范围并无关联[9]，存在多器官功能衰竭的AP患者有将近一半没有明显的胰腺坏死，建议应重点识别和治疗器官功能衰竭，而不是胰腺坏死等局部并发症[10]。

持续性器官功能衰竭引起机体氧合能力下降，循环紊乱，水、电解质及酸碱平衡失调等，病死风险显著升高，是患者预后不佳的一个主要因素[11]。研究表明，SAP患者入院时是否存在器官功能衰竭并不是影响病死率的重要因素，决定患者预后的重要因素是早期器官功能衰竭的持续时间。部分患者尽管已有器官功能衰竭，但经过积极治疗，只要受损脏器功能能够迅速恢复，并不增加并发症发生率和病死率[12]。

表1 78例中、重度急性胰腺炎患者入院时的临床特征比较

表2 78例中、重度急性胰腺炎患者主要观察指标的比较

本研究采用国际及我国新制定的AP分类标准，将原诊断为SAP的患者再细分为MSAP和SAP。通过回顾性分析结果显示，SAP组患者的JSS评分、BISAP评分、Imrie评分均高于MSAP组；SAP患者的ICU入住时间、外科干预例数、住院总费用均显著多于MSAP患者。排除在住院1周内病死的7例SAP患者，SAP组患者总住院时间亦长于MSAP组。SAP组有9例患者病死，其中7例在全身炎症反应期内病死，而MSAP组患者无病死者。本结果提示，诊断为重症AP的患者一旦出现器官功能持续衰竭(≥48 h)，其预后将明显差于只有局部并发症和(或)一过性器官功能衰竭的患者，因此根据有无持续性器官功能衰竭将重症AP患者再分为MSAP和SAP两类可更为准确地预测病情，适度提高只有局部并发症AP患者入住ICU的标准，防止患者发生ICU相关并发症，减少经济费用，亦可协助临床医师更为准确地判断患者预后。

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