谢 淼，沙 文，崔庆明

(河南省濮阳市油田总医院泌尿外科，河南 濮阳 457001)

大部分输尿管损伤都是医源性的，多由腹腔手术造成[1]。医疗手术过程中一般又较难及时发现对患者输尿管的无意损伤，通常患者在接受完手术后出现了发热、感染或腰部不适的不良症状后才得以诊断，包括管路狭窄、破损、坏死等，治疗不及时可能会引起输尿功能障碍甚至肾功能障碍等[2]。过去常采用带蒂大网膜输尿管成形术修复损伤，但近年来发现，膀胱壁瓣输尿管成形术疗效更好[3]，如何更有效地预防术后感染一直是临床亟待解决的问题。笔者探讨了通过膀胱壁瓣输尿管成形术治疗输尿管下段损伤的临床效果，并观察了依诺沙星联合湿毒清胶囊对手术并发症、疼痛症状的防治作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取2010 年1 月至2013 年10 月在我院接受治疗的输尿管下段损伤患者80 例，均经B 超、排泄性尿量造影或逆行输尿管造影等检查确诊。将80 例患者随机分为对照组和观察组，各40 例。对照组中，男24 例，女16 例;年龄24 ～57 岁，平均(42.4 ±14.1)岁;腹部脏器手术损伤7 例，腹部肿瘤手术损伤7例，盆腔手术损伤6 例;损伤后出现狭窄者13 例，破缺者7 例，无其他类型损伤。观察组中，男25 例，女15 例;年龄25 ～56 岁，平均(41.3 ±13.4)岁;腹部脏器手术损伤8 例，腹部肿瘤手术损伤7 例，盆腔手术损伤5 例;损伤后出现狭窄者14 例，破缺者6 例，无其他类型损伤。两组患者年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者经膀胱壁瓣输尿管成形术治疗输尿管下段损伤。首先在患者硬膜外进行麻醉手术，患者仰卧，于下腹正中处作切口术，要求切口与腹股沟平行，按层分离每层组织，使膀胱前壁及损伤的输尿管下段能够被观察到以便进行手术，使膀胱的顶层和侧后层部位游离，在患侧膀胱顶壁及前壁作一宽约2.5 cm 的壁瓣，引一牵引线至瓣的末端两角，使用F16 ～F18 导尿管将膀胱瓣分别包围起来，围绕后再缝合起来，因黏膜层较脆弱难恢复，缝合时减少穿过黏膜组织，减弱对患者组织的损伤[3]。拔除导尿管，在近端输尿管放入双J 管或输尿管导管，并经瓣管将其引入膀胱，同时，将导管经膀胱前壁引出体外并固定，吻合瓣管端及输尿管段端。放置膀胱造口管后缝合膀胱壁，放置引流管[4]。对照组患者在术中和术后静脉滴注依诺沙星注射液(武汉远大制药集团有限公司，国药准字H10970300，规格为100 mL ∶0.2 g)100 mL 预防感染，每日2 次;观察组患者在术前3 d 和术后排气后加用湿毒清胶囊(广西玉林制药集团有限责任公司，国药准字Z45021731，规格为0.5 g/粒)。两组患者均治疗7 d，并随访6 个月。

1.3 观察指标和疗效评价标准[5]

住院期间观察两组患者感染等并发症的发生情况。在手术结束后2，6，12 h 时，采用视觉模拟评分法(VAS)用0 ～10 cm 线条对患者疼痛进行评分，0 分表示无疼痛，10 分为无法忍受的最剧烈的疼痛，并记录不良反应。术后6 个月，利用B 超或逆行造影等手段对患者输尿管恢复情况进行检查，观察两组患者的临床疗效。显效为造影显示输尿管完全通畅，且排尿功能恢复正常，排尿时无不适感，病患症状消失，病情得到很好改善;有效为造影检查显示输尿管基本通畅，患者排尿功能基本不受影响，大部分病患症状基本消失，病情基本改善;无效为造影检查显示输尿管异常，排尿有较大的不适感且不通畅，病情基本无改善。总有效=显效+有效。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 临床效果

治疗结束6 个月后，两组患者排尿功能均有不同程度好转，大部分症状消失。两组临床疗效相当，均非常高(P ＞0.05)。见表1。

表1 两组患者临床效果比较[例(%)]

2.2 并发症发生情况

手术后常见的并发症有感染、肾萎缩、血尿、尿漏等，观察组总体发生率低于对照组(P ＜0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗后并发症发生情况比较[例(%)，n=40]

2.3 VAS 疼痛评分

术后2 h，两组患者VAS 评分相当(P ＞0.05)，且均较低，这与局部麻醉药物感觉阻滞作用未消失有关。术后6 h，12 h VAS 评分，观察组均低于对照组(P ＜0.05)。见表3。

表3 两组患者各时点VAS 疼痛评分比较(± s，n=40，分)

表3 两组患者各时点VAS 疼痛评分比较(± s，n=40，分)

组别观察组对照组术后2 h 1.4 ±1.1 1.5 ±1.2 VAS 评分术后6 h 3.1 ±1.3△3.9 ±1.6术后12 h 4.2 ±2.1△5.0 ±2.5

2.4 不良反应

治疗过程中，观察组出现皮疹2 例、静脉炎3 例、恶心和头晕各1 例，总发生率为17.50%;对照组出现皮疹和恶心各2 例，静脉炎和失眠各1 例，总发生率为15.00%。两组患者出现的不良反应均较轻微，总发生率无统计学差异(P ＞0.05)。

3 讨论

输尿管处在腹腔组织内，周围常缠绕有大量脂肪组织，其受外在伤害产生损伤的可能性较小，一般在单一的腹腔手术中输尿管受到损伤的概率亦较小。在多项腹腔手术同时进行或者手术中出现大量出血的情况下，手术周野模糊不清，难以辨认输尿管位置，有可能手术器械操作时造成患者输尿管的损伤[6]。

输尿管、膀胱属于与外界间接相同的管道内壁，术后尿液不断生成，湿性环境容易发生各种逆行性感染，也容易发生持续性疼痛。依洛沙星属于第3 代喹诺酮类抗生素，特别适用于由敏感菌引起的泌尿生殖系统感染，包括单纯性、复杂性尿路感染、细菌性前列腺炎、淋病奈瑟菌尿道炎或宫颈炎(包括产酶株所致者)，控制泌尿道感染的能力强，不良反应发生率低于左氧氟沙星[7]。湿毒清胶囊由黄芩、白鲜皮、丹参、蝉蜕、生地、当归、甘草、土茯苓、苦参等9 味中药组方，主要用于皮肤瘙痒症属血虚湿蕴皮肤。方中生地滋阴润燥，丹参活血化瘀、祛瘀生新，蝉蜕疏风止痒，白鲜皮清热燥湿、祛风止痒，苦参燥湿解毒，全方具有活血化瘀、清热凉血、解毒利湿、祛风止痒的功效，适合用于尿路感染的防治。现代药理研究表明[8]，黄芩、丹参、甘草、土茯苓、苦参对大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、绿脓杆菌、乙型链球菌、人结核杆菌、绿脓杆菌、伤寒杆菌、甲型链球菌、乙型链球菌均有明显的抑菌作用;白鲜皮则对多种真菌具有抑制作用。此外，湿毒清胶囊还具有抗炎、抗过敏、抑制毛细血管通透性、抗缺氧的作用，临床上治疗非淋菌性尿道炎、宫颈炎，效果较优于美满霉素[9]。

本研究结果显示，治疗后，两组总有效率均非常高，说明膀胱壁瓣输尿管成形术治疗输尿管损伤治疗效果更好;观察组患者加用湿毒清胶囊，出现的感染等并发症显著少于对照组，说明依诺沙星联用湿毒清胶囊可更好地控制感染;术后6 h，12 h VAS评分，观察组均低于对照组，说明湿毒清胶囊具有抗炎止痛的作用。

综上所述，膀胱壁瓣输尿管成形术治疗输尿管下段损伤在疗效较好，采用依诺沙星联合湿毒清的患者感染等术后并发症少、不良反应少，值得推广。