我院骨科活血化瘀中药注射剂使用情况分析

2014-07-24沈国琴黄贵平

中国药业 2014年16期

沈国琴，黄贵平

(江苏省金坛市人民医院，江苏金坛 213200)

近年来，由中药注射剂引起的多起不良反应事件在社会上引起了极大的影响，国家食品药品监督管理总局从2001 年11 月起向社会发布《药物不良反应通告》，已陆续通报了50 多期，涉及中药注射剂更多达20 多个品种，中药注射剂在临床的合理使用也更加受到关注。在监测临床用药过程中，发现活血化瘀中药注射剂在我院骨科使用较广泛。为了解活血化瘀中药注射剂在我院骨外科住院患者中的使用情况，笔者对2012 年6 月骨科住院患者中活血化瘀中药注射剂的使用情况进行统计和分析，以期发现临床用药存在的问题，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

查阅我院2012 年6 月骨科入院患者病历共201 份，对患者的基本情况、手术情况，活血化瘀中药注射剂的用法用量、配伍输液、联合用药等情况进行统计和分析，并对比药品说明书，对其应用的合理性进行评价。其中限定日剂量(DDD)参照第16 版《新编药物学》[1]推荐的成人平均日剂量并结合药品说明书及临床常用量来确定。用药频度(DDDs)为药品消耗总量/该药的DDD 值，它是反映药品使用频度的一个指标，DDDs 越大，说明该药的使用频率越大。日均费用(DDC)为药品销售金额/DDDs，DDC 代表药品的总价格水平，表示患者应用该药的平均日费用。

2 结果与分析

2.1 结果

2.1.1 一般情况

201 份病历中，有128 份使用了活血化瘀中药注射剂，其中非手术病历59 份，手术病历69 份。患者男76 例，女52 例;年龄12 ～91 岁，平均52.1 岁;住院时间1 ～75 d，平均14.3 d。

2.1.2 活血化瘀中药注射剂使用情况

使用率:128 份病历使用了活血化瘀中药注射剂，使用率为63.68%，其中非手术病历构成比为46.09%，手术病历构成比为53.91%。

使用情况:128 份使用活血化瘀中药注射剂病例，涉及9 个品种，共136 例次。对涉及药品使用次数、数量、使用金额、人均费用及各药的DDDs，DDC 分别进行统计，详见表1。

给药疗程:136 例次使用活血化瘀注射剂的疗程，给药开始及结束时间均以医嘱单执行时间为准。疗程为1 ～31 d，平均使用时间为8.2 d，见表2。

不合理使用情况:在128 份使用中药注射剂的病历中，有62份病历存在不合理应用情况，占病历总数的48.44%;在62 份病历中共有不合理用药79 例次，不合理用药例次构成比为61.72%。详见表3。

2.2 分析

2.2.1 中药注射剂的使用原则

中药注射剂的使用也应遵循以中医药理论为基础的辨证施治。中医理论认为，活血化瘀中药具有活血破瘀、行气止痛功效。近年研究发现，此类注射剂具有抑制凝血酶诱导的血小板中5 -羟色胺释放、抑制血小板聚集、抗凝血、改善血液流变学特征等作用，临床用于术后静脉血栓栓塞的预防，改善微循环。余锡明等[2]对64 例老年髋部骨折进行治疗，发现丹红注射液可通过抑制血浆D-二聚体的升高达到预防或治疗血栓形成的目的。李军等[3]观察了骨科手术62 例患者采用血栓通的治疗组下肢深静脉血栓发生率显著低于对照组。王智慧等[4]对20 例老年冠心病患者行冠状动脉介入(PCI)术后使用苦碟子注射液治疗，发现苦碟子注射液可降低PCI 术后基质金属蛋白酶(MMPs)、血栓素B2(TXB2)水平及支架内血栓的发生率，提示苦碟子注射液发挥作用的靶点为MMPs 和TXB2。中药注射剂虽采用现代制剂方法研制，但其处方组成也遵循中医理论的组方特点，中药注射剂说明书主要功效、适应证均按中医理论进行描述，因此临床使用时也应遵循这一原则，准确地辨证施治，按照药品说明书给药。但临床医生往往按照现代药理理论指导用药，而忽略或抛弃中医的辨证论治，常出现寒证用寒药、热证用热药，病情可能反而加重，抑或出现不良反应[5]。因此临床使用活血化瘀中药注射剂时，也应将中医辨证与中医辨病相结合、西医辨病与中医辨证相结合，选用相应的品种，不能仅根据西医诊断选用。

表1 我院活血化瘀中药注射剂使用情况统计

表2 活血化瘀中药注射剂使用时间段统计(n=136)

表3 活血化瘀中药注射剂不合理使用情况(n=79)

2.2.2 合理用药分析

使用比例:201 份病历中，活血化瘀中药注射剂使用率为63.68%，比例较高，这与医生的用药习惯和患者的接受程度有关。目前，绝大多数中药注射剂说明书较简单，对适应证阐述不够清楚，临床医生特别是非中医专业的医师，应用时往往没有按照中医辨证施治的要求[6]，参照药品说明书规定的功能和主要治疗的疾病选择用药，盲目扩大适应证范围，将活血化瘀中成药作为辅助用药而滥用。在我院128 例使用的患者中，发现对手指小手术、关节滑囊炎、半月板损伤等患者普遍使用活血化瘀药，适应证不合理或超适应证范围用药的患者多达28 例，占21.88%。

用药疗程:用药时间应根据病情的轻重缓急，确定合理的疗程。疗程过短，难以收到预期效果;疗程过长，则可能因某些药物在体内有蓄积作用，而蓄积量一旦达到了人体的最大耐受量即可产生不良反应，对人体造成新的伤害。据临床观察，活血化瘀中药在体内有一定的蓄积作用，使机体的凝血机制减弱，持续应用活血化瘀中药1 周以上即可引起体内出血倾向[7]。部分药品说明书上标明14 d 为1 个疗程，停药1 ～3 d 后方可进行第2 个疗程。我院骨科使用活血化瘀中药注射剂绝大部分作为预防用药，而疗程最长为31 d，最短1 d，平均8.2 d，其中有7 例患者仅仅使用1 d，有17 例患者连续使用甚至超过15 d。说明部分医生使用时，随意延长或缩短用药时间，不按疗程给药。

溶剂和剂量选择:中药注射剂成分复杂，与单一成分的化学药比较，其药材组成、制备工艺均较复杂，其中某些成分容易受溶剂酸碱度变化的影响，而出现溶解度下降或产生聚合物而沉淀，甚至可能由于与其他药物配伍时发生反应生成有害物质，易引发不良反应[8]，因此药品说明书往往明确了配伍的溶剂。调查发现，有1 例患者使用血塞通时采用电解质转化糖作溶剂。丹红注射液说明书推荐采用5%葡萄糖注射液作溶剂，特殊情况下如糖尿病患者可采用氯化钠注射液作溶剂，而7 例患者全部用氯化钠注射液作溶剂。部分药物使用剂量过小，葛根素葡糖糖注射液说明书要求每次0.4 ～0.6 g、每日1 次，而我院2 例使用时均为每次0.2 g、每日1 次，显然低于说明书要求的最小剂量。

联合用药:调查发现，128 例患者中有9 例在使用活血化瘀药的同时，还使用低分子肝素钠、伊诺肝素钠或肝素钠等抗凝药。活血化瘀药具有扩张血管、抑制血小板聚集、抗凝血的作用，128例患者平均52.1 岁，最大甚至达91 岁，患者普遍年龄偏大，因此合并有其他慢性疾病几率也相应增大。而所有活血化瘀注射剂说明书中均提醒，有出血倾向慎用。因此临床将活血化瘀药与抗凝药同时使用，会增加患者出血的风险。

2.2.3 应重视药品说明书的禁忌证和注意事项

药品说明书根据临床药理、文献资料等分析，明确规定某些特殊人群(如老年人、儿童、孕妇、哺乳期妇女等)和某些疾病患者(如肝、肾功能不全、高血压、糖尿病等)禁用、忌用该种药品，以及饮食对药物的影响、用药过程中需观察的情况(过敏反应、定期查肝肾功能等)等都作说明，是临床使用时必须注意和遵守的原则。参芎葡萄糖注射液说明书明确糖尿病患者须在医生指导下使用，一般需加普通胰岛素1 ～2 U 以防止患者血糖升高。而我院有4 例糖尿病患者未作相应的降糖治疗。又如注射用红花黄色素说明书提醒合并高血压患者应慎用，丹红注射液针对特殊人群(特别是老年患者)用药要加强临床监护。调查发现有，12 例高血压患者使用注射用红花黄色素，治疗时未进行特别的监护。

2.2.4 应重视品种及疗程的选择

从活血化瘀中药注射剂使用情况统计分析看，注射用血塞通、注射用红花黄色素、苦碟子注射液、丹红注射液在我院骨科使用金额、数量、DDDs 排名均处于活血化瘀中药注射剂前几位。注射用红花黄色素、丹红注射液、红花黄色素注射液人均费用名列前列，这与各药DDC 相一致，同比人均费用均较高，除受药品价格因素影响，还可能与临床滥用、疗程过长有关，建议临床使用该类药物时应合理选择品种和疗程。