周红琴，楼晓芳，童祥飞

（浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310003）

呼吸机相关性肺炎（venti1ator associated pneumonia，VAP）是指气管插管并接受机械通气治疗48h后或拔除气管插管48h内发生的肺炎，常表现为原有肺炎好转后加重或出现新的病灶。是ICU 机械通气患者最为常见的感染，占医院机械通气并发症的90%［1］。在成人ICU 中，VAP的发病率可达到9%～27%，其死亡率从20%～50%不等［2］，由于儿童免疫相对低下、基础疾病严重，儿童VAP的死亡率为24%～76%［3］。VAP使患儿住院时间延长、住院费用增加，病死率及致残率升高，预防VAP亦成为当前儿童ICU 感染控制的首要任务。为了掌握儿童VAP 痰液病原菌的分布现状，指导有效的临床护理，降低儿童VAP 的死亡 率，笔 者 对 本 院2007年1月 至2012年12月PICU 确诊的139例VAP患儿资料进行回顾性研究，结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组139例，男80例，女59例；年龄1月～16岁，平均2.1岁；疾病分类：重症肺炎50例（35.97%），脓毒症伴急性呼吸窘迫综合征21例（15.11%），中枢系统感染32例（23.02%），溺水9例（6.47%），药物中毒7例（5.04%），癫痫3例（2.16%），哮喘2例（1.44%），创伤性颅内出血4例（2.88%），外伤11例（7.91%）。发生VAP时机械通气时间：＜5d49例，≥5d90例。

1.2 痰标本采集及检验方法 气管内分泌物通过无菌封闭式吸痰管收集，对于浓厚或者较干的分泌物，先向气管插管内注入1～2ml无菌等渗盐水进行稀释，然后吸引收集。痰液标本均在收集后15min内送细菌培养，采用WITEK60微生物全自动分析仪和配套的药敏实验板，接种分纯菌落，上机测定MIC，测试板无该抗生素的采用Kirby－Bauer纸片法。

2 VAP患儿痰液病原菌分布现况及分析

2.1 病原菌分布 VAP 痰液病原菌以革兰阴性菌为主，139例VAP 患儿痰液培养出151株病原菌，排在前5位的病原菌依次为鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌，VAP 患儿痰液病原菌检出构成比见表1。

表1 VAP患儿痰液病原菌检出构成比（n＝151）

2.2 分析 近年来，诸如鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌等非发酵菌感染日益增多，这些细菌已经成为医院获得性感染尤其是VAP 的主要致病菌［4－5］。这些非发酵菌为条件致病菌，具有在医院无生命的及干燥的表面环境存活的能力，易在各类医用材料上粘附而成为贮菌源，借助医务人员的手间接传播。

3 护理对策

3.1 ICU 环境的消毒 在ICU，工作人员接触频率较高且易忽视的区域有床栏、电话机、输液架、输液泵、监护仪器的触摸屏等［6］，患儿床单位用1∶100施康消毒液擦拭消毒每天2次，床栏、监护仪及输液泵等用1∶100 施康消毒液消毒每班1次，由床边护士对科室内所有的仪器表面、按键部位及插座部位用含季胺盐的一次性消毒湿巾进行擦拭消毒每天1次，这些区域每月进行清洁质量监测。

3.2 手卫生的管理 手部清洁是被广泛认可的预防医院感染的重要手段，在ICU 感染控制中也是最基本最重要的环节，正确的洗手可去除手部90%以上的细菌。在进行各项检查、操作、护理前后，特别是接触患儿呼吸道分泌物和护理气管插管、气管切开患儿前后，严格洗手，防止交叉感染；在每张病床及治疗车上备有快速免洗手消毒剂，每次接触患儿前后用快速免洗手消毒剂洗手，双手搓揉时间不少于10s；医务人员在进行侵入性操作、戴手套前后必须洗净双手，避免戴手套接触患儿后再次接触医疗器械造成污染的情况。

3.3 呼吸道的管理

3.3.1 呼吸机管路的护理 呼吸机管路是细菌寄生的重要部位［7］。呼吸机管路每周更换1次，明显污染时及时更换。一般感染患儿使用的呼吸机管路用1∶100施康消毒液浸泡消毒，特殊感染及传染病患儿使用的呼吸机管路，用环氧乙烷气体消毒；湿化罐及湿化水每天更换1次，湿化水及时补充，防止吸入的气体湿化不足直接损害黏膜及纤毛运动，使上皮细胞发生坏死，分泌减少，引起引流不畅而导致感染［8］。呼吸机管道内的冷凝水每2h清理1次，收集冷凝水的集水杯始终处于管路的最低位，进行翻身之前将呼吸机管路内的冷凝水倾倒干净，防止翻身后管道位置的改变将冷凝水流入患儿的呼吸道直接引起感染；冷凝水倾倒在有盖的容器内，放入1∶100施康消毒液进行消毒，容器每天更换。

3.3.2 吸痰护理 研究表明封闭式吸痰可有效防止致病菌的传播，降低医院感染发生率，另一方面也防止由于传统吸痰中无菌操作不规范、工具污染、物品消毒不严等因素引起感染［9］。尽量减少使用痰液稀释液，防止气管插管上段的细菌随液体的流入而进入患儿的气道，稀释液选用0.45%氯化钠溶液，0.45%氯化钠进入气道后经过蒸发浓度接近等渗盐水，可加强清除呼吸道分泌物的能力及降低VAP的感染，用封闭式吸痰管吸引气道，再用普通吸痰管吸引口腔及鼻腔，封闭式吸痰管3d更换1次，防止感染。

3.3.3 口腔护理 口咽部细菌定植借助重力作用使病原体移植至气道内黏液，易引起VAP 的发生［10］。早发的VAP 多因口咽部定植菌误吸和气管插管时这些细菌被引入下呼吸道有关［11］，因此口腔护理非常重要。根据VAP 的痰液病原菌分析，病原菌以革兰阴性菌为主，可选用口泰漱口液进行口腔护理。口泰漱口液主要成分是洗必泰、甲硝唑等，洗必泰能吸附在带阴性电荷的牙齿、斑块和口腔黏膜表面，产生抑菌作用；甲硝唑作用于厌氧菌的DNA 代谢过程，促使细菌死亡，二者作用相加，具有较强的杀菌作用［12］，能杀灭90%以上的细菌。口腔护理时，3名护士协同操作，先吸尽患儿口腔及鼻腔内的分泌物，将患儿体位处于头低脚高位，由1名护士站于患儿的头部，固定患儿的气管插管，注意观察气管插管的刻度、患儿的面色及生命体征情况；1名护士解开气管插管胶布，取出牙垫，用口泰漱口液进行冲洗；第3名护士用吸引器进行吸引，冲洗后用棉签蘸取口泰漱口液擦拭患儿牙齿及两侧颊黏膜，口腔冲洗每天1次，取口泰漱口液擦拭每天3次。有条件者选择经鼻气管插管，增加患儿的舒适度，减少镇静剂的使用，口腔护理方便且彻底，患儿的口腔可以运动减少了口咽部细菌定植，从而减少了VAP的发生。

4 小 结

儿科ICU 患儿VAP 痰液病原菌的分布以革兰阴性菌为主。加强病室环境消毒，重视医务人员手卫生意识，做好呼吸机管道管理，在吸痰中注意无菌操作，加强口腔护理，降低VAP的发生率。

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