张 莹

有创与无创机械通气序贯撤机在呼吸衰竭中的应用

张 莹

目的 探讨呼吸衰竭有创机械通气的撤机方法、预后及并发症。方法 选取30例呼吸衰竭患者，随机分为两组，观察组采用有创和无创序贯通气治疗，对照组采用单一有创通气治疗。记录并分析两组机械通气时间、呼吸机相关肺炎的发生率、住院时间、再插管率。结果 观察组有创机械通气时间、再插管率、呼吸机相关肺炎发生率、住院时间均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 采用有创与无创序贯机械通气治疗呼吸衰竭，可以尽早撤机，达到缩短有创机械通气时间，降低呼吸机相关性肺炎发生率、再插管率及医疗费用的目的，可有效改善患者预后。

呼吸衰竭；有创机械通气；无创机械通气；撤机；肺部感染控制窗

由于吸烟、大气污染、工业经济发展导致的理化因子和生物因子吸入及人口老龄化等原因，心肺基础疾病发生率逐年攀升，呼吸道疾病对人们健康的危害日趋严重，其中呼吸道感染是主要的原因之一。对于呼吸道感染治疗方面，细菌对抗菌药物的耐药性不断增多，许多条件致病菌如真菌、卡氏肺囊虫和军团菌等成为临床上常见致病病原体，致使难治性肺部感染日益增多，导致重症肺炎的病例增多，最终致使肺功能严重受损从而发生呼吸衰竭，而该原因也是目前临床危重患者死亡的主要原因之一[1]。本研究为了系统了解呼吸衰竭使用有创机械通气治疗后各种撤机方法的优势，对临床治疗提供一定的帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36例为2008年1月至2012年12月我科收治的呼吸衰竭患者，其中男25例，女11例，诊断均符合呼吸衰竭诊断标准；排除合并有严重心脏疾病、肺大泡、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大导致鼻腔阻塞、深度昏迷的患者。使用随机数字表将其随机分为两组，各18例，其中观察组男12例，女6例，年龄50～92岁，平均（68.0±2.1）岁；对照组男13例，女5例，年龄51～89岁，平均（67.0±3.4）岁。两组患者在年龄、性别等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 两组均给予抗感染、支气管扩张药物、祛痰、营养支持及维持水电解质酸碱平衡等常规治疗，所有有创通气均为气管插管机械通气，采用容量型辅助-控制通气方式（A/C），待患者自主呼吸增强后即改为同步间歇指令+压力支持通气（SIMV+ PSV）。根据患者通气状况、血气分析情况及吸氧浓度（FiO2）、潮气量（VT）、呼吸频率和呼气末正压通气（PEEP）水平，待病情和通气功能好转后逐渐降低呼吸频率和PEEP水平。当患者X线胸片提示浸润阴影较前有吸收，同时最少有下列2项指标：①体温下降并低于38℃；②外周血白细胞代数低于10× 109/L；③痰量及颜色、黏度等指标均好转，即出现肺部感染控制窗（PIC窗）后，分别予以后续治疗。

1.2.1 观察组 出现PIC窗后拔除气管插管，改用经鼻面罩双水平正压通气（BiPAP，PSV+PEEP），根据患者呼吸情况调节呼吸机参数，使呼吸频率低于28次/min，动脉血氧分压（PaO2）60～90mmHg（1mmHg=0.133kPa），动脉血二氧化碳分（PaCO2）45～60mmHg或维持拔管前水平，之后根据病情好转情况逐渐降低PSV水平，直至患者可稳定自主呼吸。

1.2.2 对照组 出现PIC窗后继续予常规有创机械通气，并每天进行低压力支持水平的自主呼吸模式，采取压力支持水平（APS）为8～7cmH2O，PEEP和FiO2不变，若呼吸频率＜28次/min，吸气潮气量在8m l/kg左右，维持血氧饱和度＞90%，PaCO2维持在45～60mmHg，通过短时间（30～120m in）的密切观察，判断自主呼吸能力能否满足呼吸负荷，如能满足呼吸负荷再常规脱机并予面罩吸氧。

1.3 观察指标 记录并分析两组患者有创机械通气时间、呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率、住院时间、再插管率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件包处理数据。计量数据以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均顺利撤机，比较两组有创机械通气时间、再插管率、VAP发生率、住院时间，观察组均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表l。

表1 两组患者有创机械通气时间、VAP发生率、再插管率以及住院天数比较(±s)

表1 两组患者有创机械通气时间、VAP发生率、再插管率以及住院天数比较(±s)

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3 讨论

呼吸功能是维持人体生命的重要环节。人体组织、细胞必须不断进行氧化代谢，消耗氧，并不断产生大量二氧化碳。呼吸系统的主要功能为进行气体交换，即从大气中摄入氧并将机体新陈代谢后产生的二氧化碳排出体外，因此机体必须不断进行呼吸，从外界摄入氧，排出机体内过多的二氧化碳，从而维持机体中的氧及二氧化碳平衡。因肺的结构与其呼吸功能密切相关，各种肺部疾病损伤肺组织结构，从而影响正常的呼吸功能，出现呼吸功能紊乱，表现为胸闷、气促、呼吸困难等，严重者可导致呼吸衰竭。

呼吸衰竭是一种呼吸系统危重症，其治疗必须在严密的监护下进行，通过改善肺氧合功能及促进二氧化碳排出，纠正缺氧，维持机体平衡，保护器官功能；防治并发症和治疗基础疾病。而积极治疗原发病、氧疗、机械通气及调节机体液体平衡等是治疗该疾病的主要措施。因患者肺功能严重损伤，以至于患者肺部通气及换气功能受损，从而不能维持基本的机体氧合需求，在此时使用机械通气能提供充分的通气和氧合，以支持器官功能防止严重的缺氧导致多器官功能衰竭，但有创通气有并发症较多、护理量大、费用大、治疗时间长、患者及家属不易接受等相关缺点，故需要充分掌握使用有创机械通气的适应证、方法等相关情况，才能更好地使用机械辅助通气抢救患者生命。

目前，我院使用有创机械通气常见的原因主要为肺部感染情况的加重，此情况使原已处于疲劳状态的呼吸肌负荷加重、感染中毒、酸碱失衡、电解质紊乱等而导致呼吸功能恶化，这些感染因素加重了气管、支气管黏膜的损伤，造成黏膜炎性水肿狭窄，分泌物增加及大量潴留，导致感染更难控制，从而严重影响患者的呼吸功能，若此情况进一步恶化，进而加重呼吸肌负荷，将导致呼吸肌疲劳，出现严重呼吸衰竭、肺性脑病、多器官功能衰竭，这时机械通气是临床医生挽救患者生命最重要的选择。但对于使用无创通气与有创通气的适应证应严格掌握，对于原已使用无创通气效果差、意识障碍、吞咽障碍、气道分泌物多而且清除障碍、全身状况差伴多器官功能损害、严重低氧血症或二氧化碳潴留、达危及生命的程度（如PaO2≤45mmHg，PaCO2≥70mmHg）、颈面部创伤及畸形需机械通气的患者应尽早使用有创呼吸机辅助通气。

随着机械通气的发展，呼吸衰竭的抢救成功率已显著提高，虽使用有创呼吸机辅助呼吸能缓解呼吸机疲劳、支持或维护肺部的气体交换保证各器官的供氧、增加肺容量；同时有利于痰液引流及促进炎症吸收，但延长有创机械通气时间会带来诸多并发症，如呼吸肌无力导致对呼吸机依赖、气管导管致气道损伤及因气道开放后出现呼吸机相关性肺炎，使病情反复，最终导致上机时间延长、撤机困难和治疗费用增加等，因此仍需要尽早撤离机械通气，才能尽量避免发生相关的情况。所以机械通气的撤离是其治疗中的一个重要程序，选择适当的时机及通过何种途径成功脱离呼吸机也是临床上常需考虑的问题。撤机的难易程度与原发疾病、使用机械通气的时机长短、机体各器官功能状况等因素有关，所以撤机时机的选择也很重要。若患者感染未控制、年老体质差、电解质紊乱、全身多器官功能受损的情况下拔除气管插管，出现再次插管的可能性明显增多，因此只有充分掌握撤机的时机才能避免出现再次插管，从而减少气道再次损伤及呼吸机相关性肺炎的发生率。我院对住院患者撤机时机的选择是在出现PIC窗，且并发症及时纠正的情况下，才可拔出气管插管。当拔除气管内导管时，患者气道分泌物已经减少或稀释可自主咳出，气道分泌物的引流已不是主要问题，这时开始进行有创/无创序贯机械通气治疗，其好处为使患者自身的生理性防护机制重新建立如吞咽、咳嗽反射、说话功能，吸入气体可以通过患者自身的气道进行湿化及加温，可使患者气道黏膜自行修复，以上几点有利于受损气道的重新建立；同时还可为衰弱的呼吸肌提供呼吸帮助，锻炼呼吸肌的功能，并可减少患者对疾病的过分担忧，从而减少对呼吸机有依赖心理。使用无创辅助通气可使患者有充分的时间去接受撤机，减少对呼吸机的依赖性，使患者增强了治疗疾病的信心，积极主动配合撤机；通过有创/无创序贯机械通气治疗能够提高撤机成功率、减少再插管率[2]。至于无创机械通气的正确操作是保证序贯撤机治疗成功的关键。无创机械通气常用体位半卧位（30°～45°）。

行无创机械通气时，应根据患者脸型选择大小适中的面罩，面罩与皮肤贴合要紧密，防止漏气引起通气效果不佳、刺激性角膜炎的发生，同时需防止面罩过紧导致患者佩戴不舒服、长时间佩戴致皮损的发生，最终导致难以配合无创通气治疗。此外，采用无创机械通气治疗时，最重要的是需要患者及家属的主动配合，因此医师在使用无创辅助通气前要向患者做好相关宣教，从而消除患者恐慌感，以提高依从性和安全性。治疗时，医师应在床边指导患者进行深而有节律的呼吸，在使用无创辅助通气时监测相关指标，包括患者生命体征是否平稳、气促症状改善程度、呼吸频率、呼吸音、血氧饱和度、心电图、潮气量、通气频率、吸气压力和呼气压力缓解状况以及定期复查动脉血气分析了解机体各种情况等进行评估，评估结果用于判断后续监测频率的情况及是否调整呼吸参数等。若发现人机不同步、呼吸对抗、漏气、血氧未能达理想水平时应积极查找原因，以便及时做出调整，从而使患者更加适应无创辅助通气达到有创无创序贯机械通气治疗的目的[3]。若患者病情达到撤机的标准后直接转面罩吸氧，因患者气道经插管后已有部分损伤充血，可出现气道黏膜未及时修复、气道保护功能尚未恢复、气道黏膜水肿致其狭窄、呼吸肌未充分进行功能锻炼易出现呼吸肌疲劳等情况，同时因较长时间使用呼吸机致使患者对其产生依赖性及撤机的恐惧，上述原因可能导致再次插管的发生率有所增高、住院时间延长、住院费用增加。

综上所述，有创无创序贯机械通气治疗严重呼吸衰竭越来越受到重视，选择较好的撤机时机，才能提高撤机成功率，减少再插管率，且能使有创机械通气时间、VAP发生例数、住院时间均减少，有效地增强了治疗效果，降低了治疗费用，是临床上值得提倡的机械通气措施。

[1] 陆再英,钟南山.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008: 770-780.

[2] 张遂甫,李焱.有创无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并严重呼吸衰竭的疗效评价[J].中国实用医刊,2012,8(39):16-16.

[3] 张霞.有创和无创机械通气序贯治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者临床效果分析[J].吉林医学,2011,6(32):16-16.

R563.8

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