刘松岩 杜 梁 王 镁

(1 辽宁中医药大学附属医院内分泌科，沈阳，110032； 2 沈阳市骨科医院，沈阳，110044)

思路与方法

糖尿病下肢动脉硬化闭塞症的中医证型分布规律浅探

刘松岩1杜 梁2王 镁1

(1 辽宁中医药大学附属医院内分泌科，沈阳，110032； 2 沈阳市骨科医院，沈阳，110044)

目的：探讨糖尿病下肢动脉硬化闭塞症(Diabetes Lower Extremity Arteriosclerosis Obliterans，DLASO)的中医证型分布规律。方法：对2009年9月至2012年9月住院的DLASO患者进行中医辨证分型，比较不同证型与性别、年龄、糖尿病病程、体重指数、糖化血红蛋白、血脂等因素的关系。结果：454例DLASO患者的合并症和并发症中高血压病最多，其次为糖尿病周围神经病变、血脂异常症、冠心病、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病。合并高血压、糖尿病周围神经病变、血脂异常症的患者均超过60%。患者以气阴两虚兼血瘀型为最多(381例，83.92%)与湿热困脾兼血瘀型、阴阳两虚兼血瘀型相比，差异有统计学意义(P<0.05)。患者男女比例为1.29∶1，差异有统计学意义(P<0.01)。阴阳两虚兼血瘀型的体重指数为(26.43±4.11)kg/m2，高于气阴两虚兼血瘀型(24.91±3.12)kg/m2(P<0.05)。结论：DLASO患者多合并高血压病、糖尿病周围神经病变、血脂异常症；气阴两虚兼血瘀型是DLASO最常见的证型；男性患DLASO的危险性高于女性；阴阳两虚兼血瘀型体重指数偏高。

糖尿病；下肢动脉硬化闭塞症；中医证型；并发症；合并症

随着我国经济的持续发展，人民生活水平的不断提高，生活方式的转变以及人口老龄化的进程，糖尿病患者数量在快速的增长。2013年9月，美国医学会杂志(JAMA)发布了2010年中国糖尿病患病率评估研究结果，中国成年糖尿病患病率已达到11.6%，而在接受治疗的患者中，血糖控制率仅有39.7%[1]。糖尿病患者病情控制不佳可导致多种慢性并发症，成为糖尿病致残、致死的主要原因。DLASO是糖尿病常见的慢性并发症之一，其主要病理基础为动脉粥样硬化，下肢动脉血管出现狭窄或闭塞，造成远端组织供血不足或缺血性坏死，严重影响患者生活质量，能够引起坏疽、病情严重者甚至需要截肢治疗。

本研究对2009年9月至2012年9月辽宁中医药大学附属医院内分泌科住院的DLASO患者的临床资料进行回顾性分析，探讨其中医证型的分布特点，以及中医证型与性别、年龄、糖尿病病程、体重指数、糖化血红蛋白、血脂等因素的关系，以期为中医诊治DLASO提供参考。

1 资料与方法

1.1 西医诊断标准 糖尿病诊断符合1999年WHO糖尿病诊断标准：糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1 mmol/L；或空服血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0 mmol/L；或OGTT试验中，2小时葡萄糖水平≥11.1 mmol/L；无糖尿病症状者，须经另一天重复试验验证。DLASO诊断标准：糖尿病病史符合1999年WHO糖尿病诊断标准；有下肢症状(间隙性跛行、下肢静息痛、足温低、毛发少或足部皮肤发绀)、股动脉闻及杂音、足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失；静息踝肱指数ABI<0.90，静息趾肱指数TBI<0.60，运动后下降20%；超声多普勒检查显示下肢动脉硬化狭窄或闭塞病变。

1.2 中医辨证分型标准 参照2002年颁布的《中药新药临床研究指导原则(试行)》关于糖尿病的中医辨证分型与《中医诊断学》诊断标准，结合辽宁中医药大学附属医院内分泌科制订的临床诊疗规范，将DLASO分为气阴两虚兼血瘀型、湿热困脾兼血瘀型、阴阳两虚兼血瘀型、阴虚热盛兼血瘀型。1)气阴两虚兼血瘀型。主症：下肢麻木、疼痛，咽干口燥，倦怠乏力。次症：多食易饥，口渴喜饮，气短懒言，五心烦热，心悸失眠，溲赤便秘。舌暗红少津，或有瘀斑，苔薄，脉细数无力，或弦细，或细涩。2)湿热困脾兼血瘀型。主症：下肢麻木、疼痛，胸脘腹胀，或食后饱满，头身困重。次症：体形肥胖，心胸烦闷，四肢倦怠，小便黄赤，大便不爽。舌暗红苔黄腻，脉弦滑而数。3)阴阳两虚兼血瘀型。主症：下肢麻木、刺痛，手足畏寒，腰膝酸冷，神疲乏力，咽干口燥，夜尿频多。次症：头晕眼花，心悸失眠，自汗易感，气短懒言，颜面肢体浮肿，尿多浊沫，或小便量少，男子阳痿，女子性欲淡漠，大便干稀不调。舌质紫暗，舌体胖大，有齿痕，脉沉细涩无力。4)阴虚热盛兼血瘀型。主症：下肢疼痛、麻木，疼痛夜甚，咽干口燥，心烦畏热。次症：渴喜冷饮，多食易饥，溲赤便秘。舌暗红，苔黄，脉细滑数，或弦细数。

1.3 排除标准 病例资料不全者；并发糖尿病急性并发症者(包括糖尿病高血糖高渗状态、糖尿病酮症酸中毒，糖尿病乳酸性酸中毒)；恶性肿瘤及血液病者；中医辨证两型或两型以上并见无主次之分，证型复杂者。

1.4 研究方法及观察指标 按照DLASO病例采集表计算机录入病例资料。包括性别、年龄、糖尿病病程、临床症状及舌脉、体重指数(BMI)、糖化血红蛋白(HbA1c)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)等。

2 结果

2.1 患者一般情况 共纳入DLASO病历454例。男性256例，女性198例，比例为1.29∶1，差异有统计学意义(P<0.01)。平均年龄(64.80±10.73)岁，最大年龄88岁，最小年龄36岁，平均病程为(12.08±7.83)年。合并症和并发症情况，以高血压病居首位，其次为糖尿病周围神经病变、血脂异常症、冠心病、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病。合并高血压、糖尿病周围神经病变、血脂异常症的患者均超过60%，近半数患者合并冠心病。见表1。

表1 患者糖尿病并发症、合并症患病率情况

2.2 DLASO常见中医证型分布 因阴虚热盛兼血瘀型只有1例，故将气阴两虚兼血瘀型、湿热困脾兼血瘀型、阴阳两虚兼血瘀型三个证型进行比较分析。454例中以气阴两虚兼血瘀型最多(381例，占83.92%)，其次为湿热困脾兼血瘀型(48例，占10.57%)和阴阳两虚兼血瘀型(24例，占5.29%)。湿热困脾兼血瘀型、阴阳两虚兼血瘀型与气阴两虚兼血瘀型相比差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 患者中医证型分布

注：与气阴两虚兼血瘀型比较，*P<0.05。

表3 各证型间年龄、病程、BMI比较

注：与气阴两虚兼血瘀型比较，*P<0.05。

表4 各证型HbA1c、TG、TC、LDL-C、HDL-C的比较

注：与湿热困脾兼血瘀型比较，*P<0.05。

2.3 三证型DLASO患者年龄、病程、BMI的比较 在年龄、病程方面，各证型之间差异无统计学意义(P>0.05)；阴阳两虚兼血瘀型的BMI为(26.43±4.11)kg/m2，高于气阴两虚兼血瘀型(24.91±3.12)kg/m2(P<0.05)。见表3。

2.4 三证型患者HbA1c、TG、TC、LDL-C、HDL-C的比较 三证型之间HbA1c、TG、TC、LDL-C无统计学意义(P>0.05)，但LDL-C均值都在3 mmol/L以上，气阴两虚兼血瘀型的HDL-C为(1.20±0.34)mmol/L，高于湿热困脾兼血瘀型的(1.10±0.29)mmol/L(P<0.05)。见表4。

3 讨论

DLASO属于中医学中的“消渴病”合并“痹证”“脉痹”“血痹”“厥证”“脱疽”等范畴。多是由于消渴病阴虚内热，热灼津伤，血行不畅，脉道涩滞，或炼液为痰，阻滞脉道；日久阴损及气，气阴两虚，气虚运血无力，血行瘀滞；病久迁延不愈，阴损及阳，阴阳两虚，阳虚水液失布，水湿、痰浊、瘀血互结于脉中导致血脉瘀阻。

DLASO的基本病理变化是动脉粥样硬化、内膜增厚以及斑块形成。众多研究表明，血脂紊乱是导致糖尿病下肢动脉病变发生发展的重要因素之一，而高血压可以损伤血管内皮，是发生动脉粥样硬化的危险因素[2-5]。李中南[6]的研究表明，糖尿病合并高血压患者的下肢血管斑块大小与内中膜增厚的程度明显高于单纯糖尿病患者，其更易发生下肢血管病变。另有研究表明，2型糖尿病合并高血压会加重下肢动脉粥样硬化程度[7-9]。本项观察中有超过60%DLASO患者合并高血压和血脂异常症。杨光燃[10]发现下肢动脉病变与电流感觉阈值异常呈显著正相关，认为血管损害是糖尿病周围神经病变发病的重要因素。谢新荣等[11]发现糖尿病下肢动脉血管病变患者足部自主神经功能差。赵向东等[12]也认为老年2型糖尿病患者下肢神经病变的发病可能与下肢血管病变有关。本观察也看到多数DLASO患者合并糖尿病周围神经病变。

本研究结果显示，在四个中医证型中属于气阴两虚兼血瘀型患者比率最高，提示气阴两虚兼血瘀证可能是DLASO最常见的证型。李哲[13]等对2735例2型糖尿病患者进行中医单证分析，发现阴虚证、气虚证、火热证、血瘀证4个单证分别占总体的比例均超过10%，认为气虚、阴虚、火热、血瘀是2型糖尿病重要的证素类型，与本文结果相吻合。近代名医祝谌予教授认为气虚推动无力，血液瘀滞；脾虚水湿不运，湿聚成痰。故气虚留浊是糖尿病大血管病变的病理基础。治疗既要活血化瘀治标，亦要益气养阴治本，标本同治才能收到满意疗效[14-15]。454例患者平均病程为(12.08±7.83)年，均出现不同程度的血瘀症状和体征，这也符合中医“久病入络”的病理特性，活血化瘀法应当贯穿DLASO治疗的全过程。李建武等[16]采用益气活血通络法中药内服加熏洗治疗糖尿病下肢血管病变患者，发现较单纯西药对糖尿病下肢血管病变的治疗更为有效。

李彩萍[17]通过研究发现2型糖尿病男性患者较女性患者更易发生大血管病变且程度更重，与本次研究男性比例高于女性的结果一致。这可能与男性较女性有更多的不健康生活方式(如吸烟、饮酒、饮食摄入更多脂肪)有关。已有研究表明，吸烟不仅是糖尿病的独立危险因素，同时也是DLASO形成和发展的重要病因[18-20]。另外，女性雌激素对大血管的保护作用也可能是造成女性患病少于男性的原因之一。雌激素可改善内皮细胞和血管平滑肌细胞功能，并改善脂代谢、血流动力学、凝血纤溶系统功能，从而保护血管。多项研究表明，女性绝经后雌激素水平下降是导致血脂代谢紊乱、大血管动脉粥样硬化的危险因素[21-22]。

本研究结果显示阴阳两虚兼血瘀型患者的BMI高于气阴两虚兼血瘀型。可能与此证型患者脾肾阳气亏虚，体内水液代谢失衡，水湿输布、排泄障碍，停滞体内，造成了患者体重的增加有关。

因为本文为回顾性研究，与前瞻性研究相比，精确度、可信度、完整性等可能存在欠缺。这些病例仅代表该段时间内内分泌科DLASO患者的情况，且本次研究中各组间样本数差异过大，容易造成统计检验的偏倚。如结果显示的湿热困脾兼血瘀型患者高密度脂蛋白低于气阴两虚兼血瘀型就没有明显的临床意义。今后应进行大样本随机前瞻性研究，使结果更具客观性。

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(2013-11-24收稿 责任编辑：曹柏)

Exploration on the Distribution Law of Different Traditional Chinese Medicine Syndrome Types in Diabetic Lower Limb Arteriosclerosis Obliterans

Liu Songyan1， Du Liang2，Wang Mei1

(1DepartmentofEndocrinology，AffiliatedHospitalofLiaoningUniversityofTraditionalChineseMedicine，Shenyang110032，China; 2OrthopaedicHospitalofShenyang，Shenyang110044，China)

Objective： To investigate the distribution law of different TCM syndrome types in the patients with diabetic lower limb arteriosclerosis obliterans (DLASO). Methods： Patients with DLASO admitted to our hospital from September 2009 to September 2012 were classified into different Traditional Chinese Medicine syndromes， and the data of sex， age， duration of DM， BMI， HbA1c， blood lipid in different syndromes were compared. Results： Among the 454 cases of with DLASO， hypertension was the complication occurred the most， followed by diabetic peripheral neuropathy， dyslipidemia， coronary heart disease， diabetic retinopathy， and diabetic nephropathy. Hypertension， diabetes peripheral neuropathy， dyslipidemia disease were more than 60% of patients. Deficiency of both Qi and Yin with blood stasis were seen in the majority of patients (381 cases， 83.92%)， and the differences were statistically significant compared with humid and heat trapped spleen with blood stasis， deficiency of both Yin and Yang with blood stasis (P<0.05). The ratio of male patients to female was 1.29∶1， and the difference was significant (P<0.01). BMI in deficiency of both Yin and Yang with blood stasis group (26.43±4.11 kg/m2) was higher than deficiency of both Qi and Yin with blood stasis group’s(24.91±3.12 kg/m2) (P<0.05). Conclusion： Most DLASO patients complicate with hypertension， diabetic peripheral neuropathy， dyslipidemia. Deficiency of both Qi and Yin with blood stasis is the most common syndrome in DLASO. Male has higher risk of DLASO than female. BMI in the group of deficiency of both Yin and Yang with blood stasis is high.

Diabetes mellitus; Lower extremity arteriosclerotic occlusion; TCM syndrome; Complication

王镁(1964.9—)，女，医学博士，主任医师，教授，硕士生导师，内分泌科副主任，研究方向：中西医结合治疗内分泌代谢疾病，E-mail：wm896464@163.com

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10.3969/j.issn.1673-7202.2014.05.033