尹红君 赵玲玲 张俊伟 李慧涛

多巴胺联合间羟胺与单用去甲肾上腺素治疗感染性休克比较

尹红君 赵玲玲 张俊伟 李慧涛

目的探讨多巴胺联合间羟胺治疗感染性休克的作用, 同时应用去甲肾上腺素作为对照组, 比较两者的疗效。方法27例多脏器功能衰竭并发感染性休克患者随机分为两组, A组给予多巴胺+间羟胺治疗15例；B组给予去甲肾上腺素12例。两组用药方法、治疗、检查手段、观察结果相同,根据休克发生时血压情况, 尿量情况, 两组药物维持平均动脉压在70～90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),作统计学处理, 并观察两组患者生存天数和死亡率。结果A组15例, 存活10例, 死亡5例。B组12例,存活5例, 死亡7例, 两组治疗效果差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论多巴胺联合间羟胺治疗感染性休克具有良好的升压、延长生存期效用。

感染性休克;多巴胺;间羟胺;联合

老龄患者存在多脏器功能衰竭并发感染性休克时, 有较高的死亡率［1］, 本文采用多巴胺联合间羟胺治疗感染性休克,以期降低死亡率, 延长生存期, 报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本院老年科2012年1月～2013年12月住院患者, 27例多脏器功能衰竭, 同时伴有感染性休克患者,其中男16例, 平均年龄75.6岁, 女11例, 平均年龄78.7岁,随机分为两组, A组：多巴胺+间羟胺治疗15例：男9例,年龄最大90岁 , 最小69岁, 平均年龄76.3岁, 女6例, 年龄最大94岁, 最小71岁, 平均年龄79.8岁。B组：去甲肾上腺素12例, 男7例, 年龄最大89岁, 最小72岁, 平均年龄74.6岁, 女5例, 年龄最大99岁, 最小70岁, 平均年龄78.7岁。

1.2方法 两组用药方法、治疗、检查手段、观察结果相同,根据休克发生时血压、尿量情况, 两组药物维持平均动脉压在70～90 mm Hg时间, 两组用药平均时间, 多脏器功能障碍综合征诊断标准, 脓毒性休克诊断标准, 感染性休克抢救操作程序, 血管活性药物用药方法：A组：盐酸多巴胺注射液(简称：多巴胺)300 mg, 重酒石酸间羟胺注射液(简称：间羟胺)100 mg, 先后加入同组0.9%氯化钠注射液, 配制成50 ml溶液(多巴胺6 mg/ml;间羟胺2 mg/ml, 两药比例3:1), 微量泵泵注, 开始1～5 μg/(kg·min)(0.5～2.25 ml/h)速度泵注, 调整滴速使血压升到理想水平, 维持量为2～4 μg/(kg·min)(2～4 ml/h), 极量14～16 μg/(kg·min)(6.3 ml/h)速度泵注。B组：重酒石酸去甲肾上腺素(简称：去甲肾上腺素), 16 mg加入5%葡萄糖注射液34 ml, 配制成50 ml液体(320 μg/ml), 微量泵泵注, 开始8～12 µg/min速度泵注, 调整滴速使血压升到理想水平, 维持剂量2～4 μg/min, 大剂量＞0.4 µg/(kg·min)(0.75 ml/h)。多巴胺注射液2 ml(规格：20 mg/支, 国药准字H31021174)。间羟胺注射液1 ml(规格：10 mg/支, 国药准字H31021531)。去甲肾上腺素注射液(规格：2 mg/支, 国药准字H31021177),以上注射液均为上海禾丰制药有限公司生产, 执行标准：参照(中国药典2010年版第一增补本)。

1.3统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示, 行t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

A组与B组比较, 前者平均生存期较后者长(189.5 d VS 86.15 d), 死亡率低(5/15 VS 7/12), 其中1例纠正感染性休克静脉持续泵注48 d, P＜0.01, 平均动脉压两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)、维持时间、尿量及生存率均较单用去甲肾上腺素时间长(P＜0.01)。见表1, 表2。

表1两组生存天数和死亡数比较(n, d)

表2两组平均动脉压、维持时间、尿量 生存率比较

3 讨论

多巴胺药理作用：静脉推注5 min内起效, 持续5～10 min,作用时间长短与用量不相关。在体内很快通过单胺氧化酶及儿茶酚-氧位-甲基转移酶(COMT)作用, 在肝、肾及血浆中降解成无活性的化合物。一次用量25%左右, 在肾上腺神经末梢代谢成去甲基肾上腺素。半衰期约为2 min左右, 经肾排泄, 约80%在24 h内排出, 尿液内以代谢物为主, 极小部分为原形。激动交感神经系统肾上腺素受体和位于肾、肠系膜、冠状动脉、脑动脉的多巴胺受体其效应为剂量依赖性。小剂量时0.5～2 µg/(kg·min) 主要作用于多巴胺受体, 使肾及肠系膜血管扩张, 肾血流量及肾小球滤过率增加, 尿量及钠排泄量增加；小到中等剂量2～10 µg/(kg·min), 能直接激动β1受体及间接促使去甲肾上腺素自储藏部位释放, 对心肌产生正性应力作用, 使心肌收缩力及心搏量增加, 最终使心排血量增加、收缩压升高、脉压可能增大, 舒张压无变化或有轻度升高, 外周总阻力无改变, 冠脉血流及耗氧改善；大剂量时＞10 µg/(kg·min), 激动α受体, 导致周围血管阻力增加, 肾血管收缩, 肾血流量及尿量反而减少。由于心排血量及周围血管阻力增加, 使收缩压及舒张压均增高。对心脏β1受体激动, 增加心肌收缩力作用较强, 由于增加肾和肠系膜的血流量, 可防止此类器官缺血所致的休克恶性发展。在增加相同心肌收缩力情况下, 导致心律失常和增加心肌耗氧的作用较弱, 多巴胺在对于伴有心肌收缩力减弱、尿量减少而血容量已经补足的休克患者连续给药时, 因本品间接在肾上腺素神经囊泡中取代递质, 可使递质减少, 内在效应减弱, 故不能突然停药, 以免发生低血压反跳［2,3］。多巴胺成人常用剂量静脉注射, 开始时1～5 µg/(kg·min), 10 min内1～4 µg/(kg·min)速度递增, 以达到最大疗效。危重病例, 先按5 µg/(kg·min)静脉滴注, 然后以5～10 µg/(kg·min)递增至20～50 µg/(kg·min),以达到满意效应, 最大剂量不超过500 µg/min。间羟胺：主要作用于α受体, 直接兴奋α受体, 较去甲肾上腺素作用弱但较持久, 对心血管的作用与去甲肾上腺素相似, 能收缩血管, 持续地升高收缩压和舒张压, 也可增强心肌收缩力, 正常人心输出量变化不大, 使休克患者心输出量增加, 对心率的兴奋不很显著, 很少引起心律失常, 无中枢神经兴奋作用。由于其升压作用可靠, 维持时间较长, 较少引起心悸或尿量减少等反应。连续给药时, 因本品间接在肾上腺素神经囊泡中取代递质, 可使递质减少, 内在效应减弱, 不能突然停药,以免发生低血压反跳。用于重症休克, 静脉滴注：将间羟胺15～100 mg加入5%葡萄糖液或氯化钠注射液500 ml中静脉滴注, 调节滴速以维持合适的血压。静脉推注1～2 min起效,持续约 20 min, 成人极量一次100 mg (0.3～0.4 mg/min)。感染性休克属于危重症病例, 多巴胺2～12 μg/(kg·min)+间羟胺2～4 µg/(kg·min)静脉泵注时, 多巴胺兴奋β1受体, 具有增强心肌收缩力、升高血压, 扩张内脏血管, 增加肾血流量,改善尿量作用, 间羟胺直接兴奋α受体, 两药联合, 对感染性休克具有良好的互补作用, 尤其改善肾血流量, 维持尿量。去甲肾上腺素为肾上腺素受体激动药, 是强烈的α受体激动药, 同时也激动β1受体, 通过α受体激动, 可引起血管极度收缩, 使血压升高, 冠状动脉血流增加, 通过β1受体的激动, 使心肌收缩加强, 心排出量增加。用量按0.4 µg/(kg·min)时, β1受体激动为主；用较大剂量时, 以α受体激动为主,但该药单独应用时不能增加肾血流量, 不能增加尿量。本案比较显示, 多巴胺联合间羟胺治疗感染性休克与单独应用去甲肾上腺素比较, 改善感染性休克、改善尿量, 延长患者生存期。

参考文献

［1］ 刘京涛, 马朋林.循证与认知:感染性休克指南 2012 更新.中国急救医学, 2013, 33(1): 5-7.

［2］ 王吉耀.内科学.第2版.北京：人民卫生出版社, 2011:1199, 1214-1217.

［3］ O'Brien JM, Ali NA, Abraham E.Year in review 2007: Critical Care-multiple organ failureand sepsis.Critical Care, 2008, 12(5): 228.

2014-07-24］

450053 河南省郑州市第九人民医院(尹红君赵玲玲)；河南省登封市三康医院(张俊伟 李慧涛)