李春艳 梅英杰 黄坚 陈剑波

右美托咪定辅助腰硬联合麻醉在经皮肾镜碎石术中的应用

李春艳 梅英杰 黄坚 陈剑波

目的 观察右美托咪定辅助腰硬联合麻醉在经皮肾镜碎石术中的麻醉效果。方法 选择择期经皮肾镜碎石术患者80 例, 随机分成两组, 每组各40例。A组为右美托咪定辅助腰硬联合麻醉组, B 组为单纯腰硬联合麻醉组。观察记录两组手术中麻醉前(T0)、麻醉平面固定后(T1)、体位变为俯卧位后10 min(T2)、俯卧位后40 min(T3)、手术结束时(T4)的HR、MAP、RR、SpO2。结果 A 组T2、T3、T4时点与T0相比差异有统计学意义(P＜0.05), 两组HR值在T2～T4段内相比差异有统计学意义(P＜0.05),两组MAP、RR、SpO2比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组患者术中出现的不良反应术中躁动、寒颤发生率和术后恶心呕吐发生率差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 右美托咪定辅助腰硬联合麻醉应用于经皮肾镜碎石术具有对血流动力学影响小, 镇静镇痛效果更完善, 能有效预防麻醉后肌颤及术后恶心呕吐, 保证手术的顺利完成。

盐酸右美托咪定；腰硬联合麻醉；经皮肾镜

经皮肾镜取石术具有创伤小、取石速度快、结石取净率高、手术时间短、术后恢复快等优点,近年来在国内普遍开展。盐酸右美托咪定是一种新型高选择性ɑ2肾上腺素能受体激动药, 同时具有镇静、镇痛、抗交感等作用。本研究观察右美托咪定辅助腰硬联合麻醉在经皮肾镜碎石术中的麻醉效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择择期经皮肾镜碎石术患者80 例, 年龄20～55岁, 体重50～75 kg, ASAⅠ～Ⅱ级, 无精神病史, 无心脑血管疾病, 无重要脏器功能障碍。随机分为右美托咪定辅助腰硬联合麻醉组(A组)和单纯腰硬联合麻醉组(B组), 每组各40例。

1.2麻醉方法 术前常规禁食禁饮8 h, 术前30 min均肌注阿托品0.5 mg,苯巴比妥钠0.1 g。入室后, 开放上肢静脉通道, 低流量吸氧(2 L/min), 多功能监护仪连续监测无创血压、心率、脉搏氧饱和度、呼吸频率。两组患者均采用两点穿刺法, 侧卧位经T10/11间隙行硬膜外穿刺, 向头侧置管3 cm,然后经L3/4间隙针内针法行腰麻穿刺, 注入0.6%盐酸罗哌卡因1.8～2.0 ml, 调节麻醉平面为T6/8～S5。先于截石位下尿道逆行输尿管外支架插管, 改患者体位为俯卧位, 继续手术。手术超过2 h后, 经硬膜外注入3 ml 2%盐酸利多卡因注射液为试验量, 无全脊麻症状后注入0.75%盐酸罗哌卡因注射液3～5 ml。A组术中俯卧位后静脉泵注右美托咪定, 将200 μg右美托咪定用0.9%氯化钠注射液稀释到50 ml, 浓度为4μg/ ml。首先以0.6 μg/kg泵注负荷剂量, 10 min输注完, 再以0.2～0.6 μg/(kg·h)恒速泵注维持。术中两组患者均给予低流量面罩吸氧(2 L/min)。

1.3观察项目 观察并记录2种不同麻醉方法下, 患者术中的呼吸、循环情况。

观察指标：持续监测麻醉前(T0)、麻醉平面固定后(T1)、体位变为俯卧位后10 min(T2)、俯卧位后40 min(T3)、手术结束时(T4)的HR、MAP、RR、SpO2。术中HR<50次/min或较泵注盐酸右美托咪定前降低30%的静脉推注阿托品0.2～0.5 mg；MAP＜60 mmHg时快速补液扩容；SpO2<90%时给予面罩加压给氧, 同时观察两组患者术中躁动、肌颤发生率, 术后恶心呕吐发生率。

1.4统计学方法 应用SPSS 11.0 统计软件, 计量资料以表示, 组内比较采用配对t检验, 组间比较采用单因素方差分析。术中术后的不良反应采用计数资料的χ2检验, P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者性别、年龄、体重等一般资料比较, 见表1。

表1两组患者一般资料比较

表1两组患者一般资料比较

组别男/女(例)年龄(岁)体重(kg) A组28/1248±657.2±11 B 组26/1446±856.5±10

两组患者性别、年龄、体重一般情况相比, 差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2两组患者呼吸循环指标比较 两组患者在T0、T1、的HR、MAP组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)；A 组T2、T3、T4时点与T0相比差异有统计学意义(P＜0.05), B 组T2、T3、T4时点与T0相比差异无统计学意义(P＞0.05)。两组HR值在T2～T4段内相比差异有统计学意义(P<0.05)。两组MAP、RR、SpO2比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.3两组患者术中出现的不良反应 术中躁动、寒颤发生率和术后恶心呕吐发生率两组差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表2两组患者各时间点生命体征监测结果

表2两组患者各时间点生命体征监测结果

注：aP＜0.05与同组T0相比较；bP＜0.05与A组相比较

HR(次/分)MAP(mmHg)RR(次/分)SpO2(%) A组B组A组B组A组B组A组B组T075.94±7.1675.84±7.2888.71±12.4886.49±14.2817.51±2.1218.12±2.0498.54±1.4398.52±1.20 T174.80±6.2874..83±6.8586.10±10.1285.46±8.8117.18±2.3517.86±2.4198.58±1.2797.40±1.18 T265.08±5.14a74.14±10.92b82.68±10.1483.90±9.2316.81±2.1716.98±2.0595.15±1.1598.55±1.28 T363.45±7.27a76.35±6.65b83.53±10.5983.73±9.2815.35±2.3216.38±2.5598.02±1.6397.37±1.68 T463.01±6.56a74.89±3.54b82.87±10.3583.34±9.5716.76±2.4216.88±2.4398.28±1.7497.38±1.25

表3两组患者不良反应发生情况的比较

3 讨论

经皮肾镜碎石术是一种新的、有效的腔镜手术, 具有创伤小、取石速度快、结石取净率高、手术时间短、术后恢复快等优点, 越来越多的被用于肾结石、输尿管结石患者。国内该手术主要采用椎管内麻醉［1］, 麻醉多采用两点椎管内麻醉法。手术先要在截石位下经膀胱镜插入输尿管导管, 而后在俯卧位下经皮肾镜穿刺后使用灌洗液不断冲洗以维持术野的清晰, 冲洗出击碎的结石。术中两次改变体位, 且长时间清醒状态下保持特殊体位患者难以坚持, 出现烦躁不安、体动而影响操作等缺点［2］。因此经皮肾镜碎石术需要完善的镇痛镇静效果。

盐酸右美托咪定为美托咪定的活性右旋异构体, 作用于脑干蓝斑区, 对α2肾上腺素能受体具有激动作用, 产生镇静、镇痛、止痉和抗交感等作用［3］。盐酸右美托咪定能够选择性的与α2、α1肾上腺素能受体结合, 其受体选择的比例为1600:1, 与α2肾上腺素能受体的亲和力是可乐定的8倍,是一种新型的α2肾上腺素能受体激动剂, 具有更强的镇静、抗焦虑和镇痛效应［4,5］。

本研究中两组患者的性别、年龄、体重等一般资料差异均无统计学意义, 可以排除因患者因素对结果的干扰。两组患者均采用两点腰硬联合麻醉法, 镇痛平面满足泌尿系手术要求, 而且腰麻对骶神经组织完善, 满足手术中输尿管导管置入时的麻醉要求。但是经皮肾镜特殊的体位, 即使麻醉镇痛效果良好, 也不能消除或者术中的恐惧及长时间不耐受体位的躁动。A组患者较B 组患者在第二次改变体位后开始静脉泵注右美托咪定, 10 min负荷剂量后, HR减慢明显, 但BP呈现双向变化, 先短暂升高, 随后持续降低。主要原因是其直接激动血管平滑肌突触后α2受体, 诱发血管收缩, 周围血管阻力增加, 导致血压升高。负荷剂量后低浓度泵注,患者血流动力学稳定, 更能耐受手术。

术中需大量冲洗液经高压泵不断的冲洗以维持清晰术野, 冲洗液带走患者身体大量热量的同时也有一部分被机体吸收, 寒颤的发生也随之增加。A组患者应用右美托咪定后,寒颤发生率明显降低, 这是因为右美托咪定抑制大脑体温调节中枢, 在脊髓水平抑制体温传入信息, 从而抑制了寒颤的发生［6］。恶心呕吐是椎管内麻醉的常见不良反应, 本研究中A组患者同B 组患者比较, 恶心呕吐发生率明显降低, 这与盐酸右美托咪定能通过突触前机制调节胃酸分泌, 具有明显的抗呕吐作用相符。

综上所述, 右美托咪定辅助腰硬联合麻醉应用于经皮肾镜碎石术具有对血流动力学影响小, 镇静镇痛效果更完善,能有效预防麻醉后肌颤及术后恶心呕吐, 保证手术的顺利完成。

［1］ 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学.第3版.北京:人民卫生出版社, 2008:1096.

［2］ 李国才,李向宇,麦少琼.椎管内麻醉用于经皮肾镜碎石术的观察.临床麻醉学杂志, 2004,20(3):173-175.

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［4］ 斯妍娜,鲍红光,胡玉宽,等.ɑ2肾上腺素能激动剂在临床麻醉应用的研究进展.现代生物医学进展, 2010,10(16):3187-3190.

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［6］ 王超平,王龙.右美托咪定预防硬膜外麻醉期间寒颤反应的效果观察比较.实用医学杂志, 2010,26(24):4614.

527300 广东省云浮市人民医院麻醉科