赵方忠

历时半年的北京市公立医院改革试点评估工作已经完成，北京首家试点公立医院改革的门头沟区，收获了不错的成绩单。

门头沟区医院这个曾被多数人不看好的公立医院改革试点，数字的变化最能直接呈现改革前后的对比，资料显示，门头沟区医院床位由改革前的252张增至502张，副高职称人员由48人增至60人，博士从无到有达到8人，其中2人为博士后，硕士从28名增至72名。

而对于改革成败的裁决者——普遍老百姓而言，由第三方评估机构出具的报告也相当抢眼：2012年，区医院门急诊人次达到48万人次，同比增长28.6%；出院人次达到8756人次，同比增长58.48%，平均住院日、门诊患者抗生素使用率等指标同比分别下降10.04%、30.34%，急诊科危重患者抢救成功率达98.79%，远远高于二级医院的最低标准（80%）。2012年，次均住院费用低于同级同类医院平均水平9.84%，有82.4%的医保人员选择在区内医院就诊，较2009年上升32.6%。

公立医院改革关乎医改成败，诸多数字变化在彰显成绩的同时，其试点更为重要的意义在于，在全国医改逐渐进入深水区之际，门头沟用一个借鉴性的成功样本，阐释了公立医院改革的现实意义，并开辟出了一条利益冲突相对较小的全新路径，以促使改革的持续和深入。

改革源起

2009年，北京市对十个远郊区县的区域医疗中心，依据服务能力、医疗水平、承载力等数十项指标进行考核，结果是门头沟区医院排名第十。换句话说，门头沟区医院作为门头沟区域医疗中心，综合排名全市倒数第一。

除去地区财政长期薄弱导致的政府投入不足因素之外，这一结果的出现，在一定程度上受到了门头沟区位优势的影响，由于距天安门仅25公里，门头沟是北京交通最为便捷的新城，人们进入城区的交通、生活等成本相比平谷、延庆等远郊区县较低，而城区医院的收入、医疗水平等又比门头沟明显偏高，一些医疗水平较高的医务人员跳槽城区医院便成了不错的选择，这也直接造成了门头沟区医疗人才的长年大量流失。

“从硬件、专业科室、装备水平、人员构成等方面，门头沟区医院均与区域医疗中心不相匹配。”由门头沟区政府引入的社会资本凤凰医疗集团派驻到区医院的执行院长徐则昌指出，北京多数郊区县的区域医疗中心为三级医院，或接近三级的水平，而改革之初的门头沟区医院仅为二级，没有专科门诊，住院也是混合专科，不仅留不住医疗人才，连住院病人都大量流失。

“病源不足——人才流失——技术落后——管理低效”的恶性循环，对门头沟区医院而言，通过改革自我拯救已是早晚的事，而考核结果的出炉则直接成为了适时引爆改革的导火索。采访中，门头沟区卫生局副局长杨立新直言，“已经是倒数第一，即便改革失败了大不了还是倒数之一，不改革只能越走越差，改革或许还有触底反弹的可能。”

事实上，除去全市考核打开的时间窗口，改革最终得以推行还有一些不容忽视的力量。大环境的演变便是一个重要的因素，2010年国家将北京市纳入全国医改试点，寄望医疗资源最为富集的北京能够在公立医院改革方面有所破题，北京市要求各医疗单位在大的改革方向指导下，必须拿出改革实招，这也成为门头沟实施公立医院改革的重要外部推力。

而门头沟自身医疗资源布局的特点也对改革起到了决定性作用。区域面积达1450平方公里的门头沟98.5%面积为山区，常住人口仅有29万，且绝大多数都集中于20多平方公里的门城地区，可就在这狭小的面积内，除去二级医院门头沟区医院，在方圆一公里之内，还有一家三级医院京煤总医院，和另一家二级医院门头沟中医院。

和其他远郊区县仅有区医院一家综合医院不同，有三家综合医院的门头沟，一旦区医院的改革出现问题，其他两家医院完全可以替代区医院担负社会功能，不会对20多万当地百姓就医产生较大影响。

改革的风险可承受，最终让门头沟决意对区医院改革破釜沉舟放手一搏。

ROT模式

怎么改，既没有路径也没有方向。

门头沟曾设想过引入此前已经有过探索的“名院办分院”模式，“聘请能人治院”模式，市场化模式等，但不管用什么方式，一定要把区医院的水平提上去，当了一次“倒数第一”，绝不当第二次。

在长时间的讨论之后，尽管对具体的改革路径尚有争议，但将公立医院简单推向市场的医疗市场化改革不可取，完全依靠政府的供给、管办不分也行不通，已成各界的基本共识。

而反观世界各国，政府公共部门与社会资本合作的PPP模式恰好是这一共识在现实中的有益实践，既能引进发展急需的资本，又能引入先进的管理经验。在借鉴国际经验的基础上，门头沟在不改变政府对医院所有权和监管职责的前提下，确定与市场上成熟的民营医院管理集团进行合作，采取 ROT模式（重构-运营-移交），由政府出资并以管理费的方式，向社会资本凤凰医疗集团购买管理服务，在全市率先实施区医院公立医院改革。

改革模式一经公布，迅速在社会各界引起轩然大波。“政府在甩包袱，区医院办不下去了，有人在卖国有资产”等等非议不断。

究其根源，社会各界最大的担心莫过于，让民营资本介入会否让公立医院丧失公益性。

反对者认为江苏的宿迁医改便是前车之鉴，在上一轮全国医改试点中，宿迁市将所有的公立医院全部卖给了民营资本，政府不再办医院只是监管，但改革结果却未能尽如人意，缺少了行政部门的直接管理，宿迁的看病贵等问题不仅没有得到解决，百姓的医疗负担反而加重，潜在的医疗卫生问题也令人担忧，基于改革目标的不理想，宿迁市近年又重新考虑回购和新建公立医院。

但支持者则认为，并非行政部门管得越多，越能体现公立医院的公益性，更不能以公益性为借口，将公立医院划为政府的“自留地”。

全国医改第七套参考方案主笔人、北京大学政府管理学院教授顾昕就曾公开指出，政府购买服务，是全世界公共管理改革的核心，在世界各国均有众多成熟的经验，值得加以借鉴。

实际上，不管是政府管理还是引入社会资本，公立医院的公益性并不能自动体现，而是政府给出明确的目标，以及与之配套的投入和监督管理机制。

在顾昕看来，医改方案已经明确了政府主导与市场机制相结合的原则，完全可以运用市场机制补偿医疗服务的提供方，而不是养供方。“补供方是采用政府购买的方式，养供方则是采用行政拨款的方式，机制不同，效果大不一样。”

而到底是政府提供服务，还是政府购买服务，更合适门头沟的情况，3年的试点已经给出答案，但在改革之初，门头沟推行政府购买服务，首要的问题便是将“强公益、保发展”明确为改革核心。

围绕如何保持医院公益性，门头沟与北京凤凰医疗集团形成合作的过程相当艰苦。在担忧普遍存在，质疑声不断的情况下，北京市医改办和门头沟区领导都给予了坚定支持，明确表态，改革有风险，允许改革失败，不允许不改革。

以公益性为核心回报机制的改革方案在双方的17轮谈判后最终达成：门头沟针对医院制定了“以发展和公益性为核心指标”的绩效考核体系，将考核结果与支付给合作方的管理费直接挂钩，通过多元化、全方位监管考核，确保了医院在强化公益职能的基础上持续发展。

其实，对于公立医院而言，考核医院重点要看公益性是不是继续增强，软硬件是不是得到发展，职工百姓是不是认可，而不是赚了多少钱。

“政府、医院、凤凰三方形成的顶层改革方案，最关键的是利益设计使三方都具有驱动力。”徐则昌评价称，三方确立的绩效考核体系，实现了区医疗中心的职责，并使职责细化，保持了区医院的公益性和社会资本的盈利性，使得这一模式既可持续，又可复制。

“五变八不变”方案

公立医院多年为政府举办，即便办的不好也少有人深究，如今变成了民营资本管理，很多人难免用放大镜，甚至戴上显微镜去寻找凤凰医疗集团的瑕疵。

这家有着25年历史的民营企业，此前在北京曾成功运营了包括北京健宫医院在内的多家医疗机构，在与门头沟合作之前，虽参与过多家企业医院改革，但并没有类似门头沟区医院这样的区域医疗中心的改革创新实践，这也成为诸多人排斥凤凰的重要理由。

“尽管未有类似尝试，但凤凰医疗集团的发展理念与公立医院有着诸多类似。”徐则昌直言，凤凰集团不单纯地追求经济得益，而是在追求经济利益的同时兼顾社会效益，通过市场的手段去实现社会价值，进而获得经济价值。

这一点也恰好为门头沟所看中，杨立新介绍说，凤凰医疗集团“长期、薄利、可持续”的投资理念，以及管理医院的能力和经验，与门头沟区的需求正好匹配。

双方的合作一改公立医院的传统管理方式，变专家管理为管理专家，并由个人管理转变为团队管理。

对于这种改变的好处，徐则昌认为，医院的决策不再靠一个人去思考，而是由一个庞大的专业队伍提供支持，会将问题和决策风险进行综合权衡。“凤凰旗下管理着多家公立医院，有着丰富的管理经验和大量的管理人才，并拥有药品、器械等相关公司，运营管理医院的支撑系统比较完善，能够最大限度地资源统筹，并摊薄各医院的运营成本。”

综合此前的管理经验，满足“保持公益性不变”的基本需求，多轮磨合之后的“五变八不变”改革方案悄然成形：“五变”即改变管理体制，建立以理事会为运行决策机构的现代医院法人治理结构，实现管办分开；改变决策机制，实现所有权、决策权、执行权和监管权“四权分立”；改变运行机制，由事业单位运行机制向现代医院管理制度转变，实现政事分开；改变监管机制，由原来单一的行政监管模式转变为政府、监事会、第三方共同组成的多元监管体系；改变投入机制，由原来的政府投入转变为政府和社会资本共同投入。“八不变”即保持区医院公益职能、非营利性质、国有性质、国有资产所有权、政府监管、职工身份、党团工会妇联等组织体系、医院名称等不变。

由此观之，门头沟的改革并不是简单翻个牌子，将原来的党委书记换成理事长，而是触碰到了改革核心的体制机制问题，从投入、监管等方面开展了全新的尝试。

“三引”成效

“五变八不变”，给老百姓吃了定心丸，稳定了医院的职工团队，初步实现了管办分开、政事分开。

综观门头沟区公立医院改革历程，成效可归结为“引制、引资、引智”。

所谓引制，即为公立医院引入了法人治理结构，以往院长由政府任命的传统，转变形成了一个各司其责的院长团队。在这样的制度设计下，院长由理事会任命，并构建了理事会、监事会、职工代表大会相互监督制约的治理结构。

据介绍，改革后的门头沟区医院理事会有8人组成，政府和凤凰医疗集团各占一半，理事长由区卫生局长担任，如果在决策中出现势均力敌的争执，理事长具有一票否决权，以此保证医院的公益性。

监事会由9人组成，由政府、凤凰医疗集团、职工各出3人。

对于引资，则体现了“既让马儿跑，也要让马儿吃草”的原则。

长期以来，财政投入不足被公认为是导致“看病贵、看病难”的重要原因之一，当前几乎所有的公立医院都面临着同样问题，即便是年收入上亿的三甲医院，政府每年的投入也就几百万。

在2013年的全国“两会”上，全国政协委员、福建省立医院副院长翁国星就直言，“公立医院不姓公”，抱怨各级政府对公立医院的投入太少，还不足医院总经费的10%。

而门头沟的改革则为此找到了破题之策，徐则昌告诉记者，凤凰医疗集团对区医院一期投入7500万元，且不占医院股份，承担相应投资风险，并承诺根据医院发展需要继续投入资金。门头沟政府采用无息借款的方式，对凤凰医疗集团投入的资金分年度返还。

与此同时，门头沟区政府对区医院投入责任不变，经常性财政补助均未低于2009年水平。

在双方合力投资下，门头沟区医院基础建设全面加快，1万平方米的病房楼完成装修改造，新建的1.6万平方米综合楼、影像中心和急诊中心投入使用，床位由252张增至502张。

对于引资的意义，徐则昌认为，一方面以企业一次性投入并以借款方式由政府逐年返还投资者的形式，解决了区医院短期投入不足的困局，另一方面在企业投入不占股份的前提下，也保证了各方对医院公益性的承诺。

引智则更多地体现在医院的管理方面，凤凰医疗集团承诺5年内为门头沟区医院引进美国JCI认证，使其具备国际医保资格，并从接管之初便以JCI标准融于医院的日常工作，2014年即将向相关部门提出认证申请。且力争5年内实现区医院由二级升为三级，并将此列入到政府逐年考核范围之内。

改革至此，外界不免疑惑，凤凰医疗集团接手区医院后，几乎包办了原来归属卫生局的“办医”事务，卫生局的职责又该如何定位？

改革让卫生局真正回到了管理和服务的职能上，重点在于“抓两头、放中间”。一头重点抓好医院的发展方向，做好医院重大方针的制定，一头则针对医院的成长性、公益性等联合第三方机构对区医院开展绩效考核， 而对于处于中间的医院运营环节则交由执行团队去做。

能否复制

综合门头沟对公立医院改革的实践，不难看出，公立医院改革的成功，并非仅仅取决于卫生管理部门，更主要的是集合全区上下的共同意志。因为公立医院改革的不仅是医院本身，更是涉及百姓的重大民生工程，改革中涉及卫生、财政、人保、发改等多个部门，只有上下齐心，改革才能顺利推行。

得益于此，改革的经验才能在门头沟加速复制推广。2012年6月，门头沟区与凤凰医疗集团深化合作，组建了全市首个公立医院集团，纳入了区医院、中医院、斋堂医院、门城社区卫生服务中心、妙峰山中心、军庄中心等机构，进一步完善了集团化管理模式下的法人治理机构和运行、监管机制。同时，区域内的京煤集团总医院也参照区医院改革模式，与凤凰医疗集团开展了合作。

如今，凤凰医疗集团在门头沟区实施统一管理三级医院1家、二级医院2家、社区卫生服务中心6个，床位总数达2300余张，投资额超过2.5亿元。

由此，门头沟区依托凤凰医疗集团对区属医院和京煤集团总医院实施统一管理，解决了医院管理上条块分割和资源上的过度分散问题。

京煤集团总医院发挥临床技术优势，着力打造诊疗型区域三级医疗机构；区医院集中优势资源，着力打造解决常见病、多发病的区域医疗中心；中医医院将发挥中医药在疾病治疗的特色优势，着力打造京西中医诊疗中心；山区医院、社区卫生服务中心将通过实施急症诊治、慢病管理，满足山区群众的基本医疗服务需求。

事实证明，公立医院ROT改革模式符合门头沟区情。至于能否将经验复制到其他区县，这一方面取决于区县的自身客观实际，另一方面则要看区县自身的思想解放程度，毕竟改革不仅需要智慧更需要勇气。

但是从门头沟的探索实践中仍然可以看出些许端倪，这一模式可能更适合中等规模的公立医院，“太大的医院机构自身没有改革动力，太小的医院没市场，合作方不愿意去”

实际上，当今世界，无论发达国家还是发展中国家，都在探索医疗改革之路，但到现今为止，还没有哪个国家单纯依靠政府或者市场解决了医疗保障这个世界级难题。

而门头沟试点改革的积极意义就在于，为各地的公立医院改革探索增加了一个有可能成功的新选项。