薛鹏?徐光辉

【摘要】 目的 探讨钛制弹性髓内钉（titanium elastic intrameduary nail， TEIN）在儿童桡骨颈骨折中的临床疗效。方法 2009年1月～2011年6月共收治JudetⅢ型和Ⅳa型的儿童桡骨颈骨折12例， 应用TEIN进行复位固定。术后石膏支具固定3周， 石膏支具拆除后进行功能锻炼。结果 12例患者骨折均愈合良好， 无畸形， 在随访期无桡骨头过度生长、桡骨头缺血坏死及桡骨头骨骺早闭。根据Tibone和Stoltz功能评价标准， 优10例， 良2例。无并发症发生。 结论 TEIN在治疗儿童桡骨颈骨折中具有创伤小、操作简便、恢复快、并发症少及美观性强等优点，值得临床推广应用。

【关键词】 髓内钉；儿童；桡骨颈骨折

在儿童肘关节骨折中， 儿童桡骨颈骨折发病率占第3位， 约为5%～8.5%[1]。对于严重的儿童桡骨颈骨折JudetⅢ型和Ⅳa型应采取手术治疗。本科自2009年1月以来采用TEIN进行复位固定JudetⅢ型和Ⅳa型的儿童桡骨颈骨折， 取得了较好的疗效， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本科自2010年1月～2011年9月共收治儿童桡骨颈骨折12例， 其中男7例， 女5例；年龄为7～14岁， 平均年龄9.4岁；致伤原因中摔伤者为8例， 高处坠落伤者为2例， 车祸致伤者为2例；其中1例合并肱骨内上髁骨折， 1例合并尺骨鹰嘴骨折。术前X线片检查均为JudetⅢ型和Ⅳa型。

1. 2 手术方法 患者取仰卧体位， 采用患肢臂丛麻醉或全身麻醉， 根据术前X线片选用合适长度和粗细的AO钛制弹性髓内针， 先透视下确定桡骨远端在桡骨远端骺板位置， 自其近端约1.5～2 cm处做皮肤小切口， 钝性分离皮下组织， 显露干骺端， 用尖锥45°角开孔， 将选好的弹性髓内针装在插入器上， 插入髓腔然后以T形柄夹住针体向近端旋转推进至桡骨头位置， 辅助以克氏针撬拨复位， 直至纠正桡骨头成角畸形、桡骨头关节面呈水平位。再用T形柄旋转髓内针纠正桡骨头侧方移位。C型臂透视检查弹性髓内针在髓腔内的位置。确认骨折复位满意后， 剪断弹性髓内钉， 仅在骨皮质外保留约0.5 cm长的针尾， 缝合皮肤。术后应用抗生素预防感染。中立位屈肘90°石膏托固定3周。后去除石膏， 功能锻炼。

2 结果

本组12例患者均获随访， 随访时间6个月～2年， 平均1.5年。骨折全部愈合， 愈合时间为2～3个月。根据Tibone和Stoltz功能评价标准[2]， 优10例， 良2例， 无桡骨头过度生长、桡骨头缺血坏死及桡骨头骨骺早闭等并发症发生。

3 讨论

在儿童中， 桡骨头整个被软骨所包裹， 其血供主要是来源于干骺端， 故其颈部完全性骨折时容易造成血供破坏。为了避免手术切开复位加重对桡骨头的血供破坏程度， 多提倡采用创伤小的闭合间接复位治疗。在儿童桡骨颈骨折Judet分型中Ⅰ度、Ⅱ度骨折往往可以通过保守治疗即可获得满意的疗效， 而对于JudetⅢ度和Ⅳ度骨折， 目前治疗方式尚不一致。对于明显成角或有移位的骨折使用经皮克氏针撬拨复位固定的方法， 即使是成角或移位纠正满意， 在没有良好内固定的前提下， 术后也有可能出现内固定失效或再移位风险。文献曾报道经皮撬拨复位并行经桡骨头斜行固定及屈肘90°经肱骨小头贯穿固定， 将克氏针尾留于皮外， 术后经常会出现内固定的折弯及骨折再移位[3]。特别是桡骨颈骨折处倾斜角接近90°的骨折， 切开复位内固定曾被认为是最佳治疗方法。但桡骨头的血供与股骨头血供相类似， 切开关节囊可能会损伤桡骨头的血液供应， 影响骨折的愈合， 甚至会造成桡骨头缺血性坏死， 治疗优良率只有55.6%[4]。

近年来微创概念、微创技术的兴起和发展， 使越来越多的儿童骨折采用微创的方法进行手术治疗。弹性髓内钉于上世纪70年代末首先由法国人Jean Prevot报道， 弹性髓内钉可以根据骨折特性预弯， 在髓腔内达到两点或多点固定， 同时骨折端可以有纵向微动以促进骨痂的形成， 因此是一种治疗儿童骨折的微创手术[5]。TEIN治疗儿童桡骨颈骨折的优点：①创伤小， 不需要切开关节囊及骨折端， 避免对骨折的二次损伤， 保护了桡骨头的血运；②通过弹性髓内钉的弧形钉头通过旋转复位并固定骨折近端， 避免再移位， 因而使骨折复位固定简单牢靠；③远离骨折端通过髓腔插入， 不暴露骨折端， 不剥离骨折端处骨膜， 最大限度的保护了骨折端血运供应， 避免开放术式破坏骨膜血供， 损伤桡神经等并发症；④弹性髓内钉在髓内起到弹性内固定的作用， 使骨折端有微动以促使骨痂形成， 从而加快骨折愈合， 达到临床一期愈合的目的[6]；⑤弹性髓内钉在髓内的多点固定能够较好防止骨折端的再移位， 对患肢早期的功能锻炼提供足够的稳定性， 可以有效缩短石膏支具等外固定的时间， 避免因长时间外固定引起的关节僵硬等并发症；⑥取出简单， 仅在局麻下切一小口拔出即可， 术后瘢痕小， 对美观影响小。

手术注意事项：①开髓时应有C臂机确定位置， 避免离骺板太近损伤骨骺；②撬拨骨折近端时争取一次成功， 避免反复退进， 使骨折近端空洞化， 致固定不牢靠；③剪断髓内钉时钉尾不宜保留过长， 避免钉道处皮肤出现“激惹”现象。

综上所述， 对于JudetⅢ型和Ⅳa型的儿童桡骨颈骨折采用闭合复位钛制弹性髓内针内固定术治疗， 具有创伤小、操作简便、恢复快、并发症少及美观性强等优点，值得临床推广应用。

参考文献

[1] 王亦璁，刘沂，姜保国.骨与关节损伤.北京：人民卫生出版社， 2007：940.

[2] Patterson RF.Treatment of displaced transverse fractures ofthe neck of the radius in children.J Bone Joint surg， 1934（16）：695-698.

[3] 江军，张懿城，赵敏，等.儿童桡骨近端骨折不同内固定疗效比较.中国骨与关节损伤杂志， 2009，24（10）：907-908.

[4] 王隼，沈阳，谢丰，等.经皮撬拨复位治疗桡骨颈OBrienⅢ型骨折.实用儿科临床杂志， 2008，23（14）：1122-1123.

[5] Huber RI， Keller HW， Huber PM， et al. Flexible intra-medullary nailing as fracture treatment in children. J Pediatr Orthop， 1996， 16（5）：602.

[6] 余洋，孔建中，吴剑彬，等.AO钛制弹性髓内钉治疗儿童股骨转子下骨折.中医正骨， 20l0（1）：35-36.