张晓黎 牛焱焱

自体骨髓干细胞移植联合髓芯减压治疗股骨头坏死的手术配合

张晓黎 牛焱焱

目的 探讨自体骨髓干细胞移植联合髓芯减压治疗股骨头坏死的手术护理配合。方法 术前做好宣教,熟悉手术步骤,备齐用物；术中密切观察,医护娴熟配合。结果 本组患者手术时间紧凑,手术过程顺利,所有患者术后均无感染发生。结论 医护人员的熟练配合,是手术顺利完成的保证。

骨髓干细胞移植；股骨头坏死；髓芯减压；手术配合

股骨头坏死因其发病机制复杂,具有进展快、临床疗效差等特点,患者常出现髋关节疼痛及功能障碍,导致患者的生活质量下降。近年来,通过将正常部位的细胞移植到坏死区有利于提供充足的细胞数量为骨修复创造更加合理有效的条件［1］。本院自2011年4月～2013年7月采用自体骨髓干细胞移植联合髓芯减压治疗股骨头35例,手术过程顺利,临床效果满意。手术护理配合体会如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组35例,其中男29 例,女6例,年龄25～48岁,平均34.5岁。双侧3例,单侧32例,共38髋,病程3～9个月。其中酒精性18例,皮质激素类12例,创伤性2例,原因不明3例。临床表现均有髋关节疼痛和活动受限, MRI示：股骨头见异常信号。

1.2 手术方法 患者在持续硬膜外麻醉下进行手术,第一步在髂前上棘处取骨髓,完毕后用无菌辅料加压包扎5 min。第二步行股骨头坏死部位的钻孔髓芯减压,以降低骨内压力和改善骨髓内的血液循环,并清除死骨。第三步在病变部位植入干细胞悬液。

2 术前准备

2.1 心理护理 股骨头坏死患者病程进展快,治疗效果欠佳,而此项治疗又是一种新的治疗手段,加上对骨髓采集害怕,患者心理承受多重压力,表现为忧虑、恐惧及对此种治疗方法疗效心存疑虑的心理问题。术前访视时全面了解患者心理需求,同时介绍手术室的环境、手术中体位、手术方法、注意事项及需要配合要点。介绍已成功的手术病例,消除患者的负面情绪,保证充分的休息,以稳定的情绪和积极的态度配合手术。

2.2 物品准备 骨科特殊器械包,电钻包,18号长穿刺针2根,18号骨髓穿刺针2根,骨髓采集袋1个,20 ml注射器5具,3.5、4.0克氏针各2根,空心钻头4.5号1根,骨蜡2包,明胶海绵数包,肝素1支。

3 术中配合

3.1 巡回护士配合 ①核对患者。患者接到手术间,巡回护士、麻醉医生、手术医生三方核对无误后协助麻醉。并于术前半小时静脉给予抗生素1次。②安放体位。麻醉平稳后,患者取仰卧位,患侧髋部稍垫高,充分暴露术野,注意肢体的保护和保暖。保证患者舒适、安全。③病情观察。巡回护士对患者进行全程、全面监护,应严密观察患者血压、呼吸、心率、血氧饱和度及意识变化。保持输液静脉通路通畅,同时根据血压及心率及出血情况随时调节输液速度,维持血流动力学平稳。④骨髓采集完毕,在采集袋上填写患者姓名、性别、床号、住院号、采集时间,交专人送实验室提取干细胞。3.2 器械护士配合

3.2.1 骨髓采集配合 器械护士在器械台打开骨髓穿刺包,首先进行肝素配制,用生理盐水8 ml稀释12500 U肝素一支成10 ml骨髓保养液,用5副20 ml注射器分别抽取1.6 ml保养液备用,防止抽取骨髓过程中凝固。协助医生消毒采集部位皮肤和铺巾,术者分别在一侧或双侧髂前上棘处进针,行骨髓抽取,连续从不同方向、不同深度、不同部位多点抽取,每抽取20 ml时,取下注射器即刻放回穿刺针内芯,防止回血凝固造成穿刺针堵塞。抽取的骨髓立即注入采集袋,注入速度应缓慢,力量宜均匀,同时抽出血袋内空气。器械护士手持采集袋倾斜15°～25°,注入后轻轻摇晃采集袋,使骨髓血和肝素充分混合抗凝,不可过分震荡,以减少对血细胞的破坏及干细胞活力的损伤。采集完毕立即用无菌纱布包裹采集袋端口并用止血钳夹闭,送实验室提取干细胞,制备细胞悬液完成后直接送回手术室。

3.2.2 髓芯减压手术配合 患者取仰卧位,髋下垫薄枕,术者常规消毒铺巾,取左或右髋外正中直线切口,切开皮下组织,止血结扎,钝性剥离骨膜。C臂透视下用电钻多方向打入克氏针钻孔行髓芯减压,选择蛙式位透视良好的位置为穿刺定位点,顺定位针入环钻,达到股骨头软骨下1 cm处,防止误穿入关节。用刮匙刮除股骨头坏死区死骨,冲洗、止血。改用18号穿刺针沿原穿刺通路进入,C臂透视穿刺针位置正确,将提取的干细胞由穿刺针缓慢注入股骨头坏死区域,用骨蜡封闭钻孔口,以减少干细胞丢失和达到止血目的。手术中严格执行无菌操作,密切关注手术进程,准确迅速传递器械。术中C臂频繁透视时,注意切口保护,手术切口、C臂机用无菌单覆盖和包裹。术毕切口放置引流,逐层缝合、包扎。

4 结果

本组35例患者均以良好的心态完成手术。采集骨髓时发现1例有凝集块；术后发生局部血肿1例,经治疗后血肿吸收；发生1例切口脂肪液化,其它切口一期愈合；1例取骨髓的髂前上棘处疼痛,4 d后疼痛消失；患者髓芯减压联合干细胞移植后无一例感染。

5 讨论

自体骨髓干细胞移植联合髓芯减压是治疗股骨头坏死的一种新方法。整个手术过程要求无菌程度高,各个环节符合无菌要求是感染控制的重要环节。严格配制骨髓保养液浓度,精确抽取保养液量,抽取保养液量和骨髓量应成比例,摇晃过程中注意保护骨髓质量,尽可能缩短骨髓在外部环境中暴露时间,正确采集骨髓是保证手术成功的前提。采集过程中发现1例骨髓有凝集块现象,与经验不足和未能很好掌握保养液浓度、量和骨髓血量的关系,与骨髓血注入采集袋后摇晃的时间和频度有关。1例出现切口脂肪液化,经换药愈合,与患者肥胖、脂肪层使用电刀烧灼止血、切口缝合过密过紧有关,其他切口达一期愈合。高质量的手术配合是手术成功的关键因素。在手术过程中医护人员做到操作规范,手术步骤紧凑,术中配合熟练、默契,达到缩短了手术时间的目的,也是顺利完成手术的保证。

［1］ 朱兵,孙天胜,周俊,等.自体骨髓间充质干细胞移植治疗早期股骨头缺血性坏死44例.中国组织工程研究与临床康复, 2010,14(45):8516.

450008 郑州,河南中医学院第三附属医院