王雪冰

·临床案例·

布鲁氏病与脊柱结核

王雪冰

目的 探讨布鲁氏病与脊柱结核鉴别与治疗。方法 对本组病例的临床表现及治疗经过予以叙述并做回顾性分析。结果 布鲁氏病的症状不典型误诊为脊柱结核而手术治疗(误治)。结论 对慢性腰腿痛的,应详细询问病史,多掌握相关学科专业知识,确立全面诊断观念,以免对布鲁氏病误诊、误治。

布鲁氏病；脊柱结核；误诊误治

1 病例资料

病例1：患者女,40岁,因胸背部疼痛3个月入院,患者3个月前因劳累着凉出现胸背部疼痛,当地医院诊断风湿性关节炎。给予头孢类药物及芬必得治疗,10余天痊愈。于7 d前上述症状又复发,来本院MRI检查诊断胸8、9椎体结核。T 36℃ P100次/min,呼吸18次/min,BP140/90 mmHg,心肺腹(-),四肢关节无红肿、活动自如。 胸8、9棘突压痛(-),叩击痛(-) CT:X胸8、9椎间隙变窄,椎体硬化。行手术治疗,术中见胸8、9椎体硬化,椎旁有少量肉芽组织。无干酪性脓汁。术后病理：炎性肉芽组织。术后抗结核治疗,症状不缓解,并出现其它关节疼痛。术后2个月在当地疾控中心行双凝集试验(++),诊断布鲁氏病,给予四环素及链霉素治疗,间隔治疗两个疗程,症状缓解。

病例2：患者男,40岁,腰背部疼痛活动受限6个月,加重1个月,患者6个月之前因劳累开始腰背部疼痛活动受限,疼痛呈慢性钝痛,劳累加重、卧床休息则缓。伴发热、乏力,发病后到当地医院就诊。考虑腰间盘突出,口服去痛片、阿莫西林治疗无效。近1个月病情加重,腰痛向双髋部放散,行走困难。在当地医院行CT及MRI检查,诊断腰椎结核。T 36℃ P100次/min,呼吸14次/min,BP140/90 mmHg,心肺腹(-),腰3、4棘突叩击痛(+),MRI:腰3、4椎体信号异常,硬膜囊受压。T淋巴试验(-)。入院后手术治疗。术后病理：炎性肉芽。术后抗结核治疗3周,腰痛不缓解。仔细追问病史,有羊接触史。行双凝集试验(+)诊断布鲁氏病,给予四环素及链霉素治疗,治疗6周症状消失。

病例3：患者男,47岁,因腰背部疼痛1年,加重伴左下肢疼痛10 d,患者1年前无明显诱因出现腰背部疼痛。曾在本院行CT检查,MRI:腰4、5椎体T1WI呈低信号,T2WI呈混杂信号,T2WI脂肪抑制呈高信号。CT:椎间隙变窄,椎体硬化。诊断腰4、5椎间感染,腰椎结核,消炎治疗,症状时轻时重,近10 d病清加重,伴左下肢疼痛。入院诊断腰椎结核。T 37℃ P 90次/min,BP 110/80 mmHg,心肺腹(-),腰4、5棘突压痛(+),并行手术治疗。术中可见病骨、肉芽组织,未见干酪物,术后病理：炎细胞及硬化骨。术后发热38～39℃多汗。抗结核治疗效果不佳。经追问病史,于1年前做过皮毛生意,逐检血,布氏凝集试验(++),诊断布鲁氏病,给予利福平0.3 mg 2次/d口服、强力霉素0.1 mg 2次/d口服,治疗2周症状减轻,连续给药6周病情好转、痊愈。

2 结果

本组患者3个月～1年不等,误诊时间1～2个月。仅限于骨科疾病的考虑,行常规的物理检查后,予以拍片、血沉MRI、CT检查,均诊断为脊柱结核并行手术治疗,术后症状不缓解。均行双凝集试验、结果均为阳性。经利福平、强力霉素；四环素、链霉素；治疗6周后症状大部分消除或完全消除,恢复了劳动力。

3 讨论

①主观因素：思路局限,思维只在熟悉的领域,只满足于一般的检查。②客观因素：采集病史与事实有误,询问病史不细,疾病的个体差异,临床表现缺乏特征性。③布鲁氏病是布鲁氏杆菌感染的人畜共患性疾病,尤其是近几年高发。21世纪疫情有回升趋势,愈加严重。④本组病例大多数病程长,由于盲目治疗,就诊时已为慢性期。典型的急性期已不存在,仅表现为腰腿痛,主诉繁多,临床表现缺乏特征性。⑤布鲁氏病患者可见长期发热、多汗、白细胞减少、淋巴细胞多、血沉稍快、中度贫血；但结核病患者全身症状比较重、明显消瘦、颜面苍白、两颊潮红、多为盗汗、血沉加快更为明显。⑥脊柱结核：结核抗体阳性、T淋巴试验阳性。布鲁氏病：双凝集实验阳性。⑦布鲁氏病常出现关节炎、半数出现肝、脾、淋巴结肿大。脊柱结核则很少有以上症状。⑧布鲁氏病常呈全椎体受累,椎体边缘明显骨质增生,椎体形态变化不明显或可有楔形变。椎体病变区T1WI呈低信号, T2WI呈混杂信号,T2WI脂肪抑制序列呈高信号,椎间隙很少或部分变窄,多呈T2信号,椎旁脓肿少见或局限。脊柱结核：椎体终板常受累,椎体破坏严重并失去正常形态,骨质增生及硬化、可有脊柱后凸畸形。椎体破坏区呈长T1、长T2混杂信号,受累椎体可出现强化,椎间盘呈T1WI呈低信号或高信号,T2WI呈不均匀混杂信号,早期即椎间隙变窄后期消失。椎旁脓肿范围大、常跨越多个椎体,脓肿区T1WI多呈高信号, T2WI为高信号,增强扫描有边缘性的强化。⑨术中所见：脊柱结核,多见死骨、脓肿、尤其是干酪物。而布氏病,往往只是病骨、少量脓汁、无干酪物。⑩病理：脊柱结核多见蘭罕式细胞。布氏病则无蘭罕式细胞。⑪治疗原则：布鲁氏病以保守治疗为主,而脊柱结核则以外科手术为主。⑫脊柱结核需化疗12～18个月,布氏病治疗时间为6～12周。

132000 吉林省结核病医院