高 卓，穆大为，隋丽娜

（空军总医院1.肾病科；2.泌尿外科，北京 100142）

慢性肾脏病终末期患者动脉僵硬度及血脂水平的分析

高 卓1，穆大为2，隋丽娜1

（空军总医院1.肾病科；2.泌尿外科，北京 100142）

目的 慢性肾脏病终末期患者以透析和非透析分组，观察两组病人大动脉僵硬度情况及血脂水平，探讨血脂异常和大动脉僵硬度的相关性。方法 选取慢性肾脏病终末期患者共103例，其中未进入透析的患者42例，维持性血液透析患者61例，采用无创动脉硬化测定仪测量臂踝脉搏波速度（BaPWV）、踝臂指数（ABI），同时检验血脂等生化指标，并进行相关分析。结果 慢性肾脏病终末期患者 BaPWV平均水平高于正常值，透析组患者 BaPWV、ABI异常率高于非透析组患者，能够诊断下肢外周动脉病（peripheral arterial disease，PAD）的血液透析患者比例为11.5%，高于非透析患者；慢性肾脏病终末期患者存在血脂代谢紊乱，三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇的异常率均较高，其中血液透析患者三酰甘油异常率、低密度脂蛋白胆固醇异常率均高于非透析患者；回归分析显示：年龄、低密度脂蛋白胆固醇水平是动脉硬化的相关因素。结论 慢性肾脏病终末期患者脂质代谢紊乱普遍，动脉硬化程度较重；透析患者动脉僵硬度异常率、脂代谢异常率均较非透析的慢性肾脏病患者高；控制低密度脂蛋白胆固醇水平可能有利于延缓动脉硬化的进展。

慢性肾脏病终末期；脂代谢紊乱；大动脉僵硬度

心血管疾病（CVD）是终末期肾脏病患者最常见的死亡原因［1］，而脂质代谢紊乱是公认的 CVD危险因素。而且终末期肾脏病患者动脉硬化普遍，尤其是血液透析病人，动脉硬化发生率高，动脉硬化也是心血管疾病的危险因素。脉搏波速度（pulse wave velocity，PWV）是评估大动脉僵硬度的一个指标，近年研究表明它是心血管疾病危险及预后的重要预测因子［2-4］。而踝臂指数 （ankle Brachial index，ABI）被认为是诊断下肢外周动脉病 （peripheral arterial disease，PAD）的最佳无创指标［5-6］，是全身动脉粥样硬化及其严重程度的强预测因子［7］。PWV和 ABI对心血管高危人群的死亡率、心血管疾病发病率、冠脉事件和卒中有独立的预测价值［8-10］。本研究通过对慢性肾脏病患者检测动脉僵硬度指标：臂踝脉搏波速度和踝臂指数；同时检测各项血脂情况，观察慢性肾脏病患者动脉硬化发生率以及各项血脂异常率，探讨动脉硬化和血脂异常的相关性，以期对慢性肾脏病患者心血管疾病风险的早期预防提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2009年1月 -2013年6月在空军总医院确诊为慢性肾脏病终末期的患者103例，其中未透析患者42例（男23例，女19例），平均年龄（56.40±15.19）岁；维持性血液透析患者61例，其中男34例，女27例，平均年龄（57.80±14.16）岁；血液透析患者透析龄1年以上，使用动静脉内瘘，平均透析治疗时间（74.78±10.56）个月；每周透析2～3次，每次4 h，使用一次性聚砜膜透析器，两组患者在原发病种、年龄、性别比、体重等方面均相匹配，无显著差异。所有入选患者近期无感染及急性心脑血管疾病。

1.2 方法

1.2.1 一般治疗 观察期间，观察对象饮食摄入保持稳定，继续常规维持使用其他药物治疗，包括降压药、维生素、铁剂、促红细胞生成素等。所有病人3个月内均未使用降脂药物。

1.2.2 透析方法 透析组患者每周透析 3次，每次4.0～4.5 h。使用贝朗透析机，透析器为 LOPS 15（聚砜膜），膜面积1.5 m2，一次性使用，使用碳酸氢盐透析液，血流量 250 ～300 mL·min-1，透析液流速 500 mL·min-1，尿素下降率（URR）＞65%，人工肾脏的尿素氮清除系数（KT／V）≥1.2。

1.2.3 动脉硬化检测仪器及方法 采用全自动动脉硬化测定仪（欧姆龙公司生产BP—203RPEⅢ型），要求研究对象仰卧，用高精度的双层袖带测量双侧肱动脉和胫前动脉血压（收缩压、平均动脉压、舒张压和脉压差），通过自动波形分析仪记录肱动脉和胫前动脉的波形。BaPWV和ABI测定：双侧肱动脉和胫前动脉血压采样点之间的距离根据研究对象身高（H，单位 cm）自动计算所得。BaPWV＝L（血管长度）／ΔT（上臂 ～足首脉搏传导时间），ABI＝胫前动脉收缩压／肱动脉收缩压，计算由仪器自动完成。检测指标均在研究对象至少休息 10 min后测量。BaPWV根据不同的年龄段设置异常值标准；ABI≤0.9为异常，两侧肢体有一侧异常即为异常，一侧肢体 ABI≤0.9即是诊断 PAD的标准。

1.2.4 实验室检查 非透析患者禁食 8～10 h后，次日清晨抽取空腹肘静脉血送检；透析患者于透析当天空腹至少10 h在内瘘动脉端取血送检。各项生化指标用日立7170A自动分析仪测定，检测血总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL）、三酰甘油（TG）水平。检测结果为测量 PWV、ABI近期测定值。血脂异常诊断标准为LDL-C≥2.6 mmol·L-1；或 TG≥1.69 mmol· L-1；HDL-C ＜1.03 mmol·L-1。

1.3 统计学处理 应用 SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用 t检验，计数资料以率表示，比较采用卡方检验，相关性分析采用pearson相关分析。P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 血液透析患者与非透析患者 BaPWV、ABI结果比较

见表1。两组患者检测动脉僵硬度指标 BaPWV、ABI，发现BaPWV平均水平均高于正常值，且透析组患者双侧肢体臂踝脉搏波速度均值均高于非透析组患者，差异有统计学意义。

2.2 两组患者动脉僵硬度指标 BaPWV、ABI异常率的比较 见表2。两组患者均有较高的异常率，其中血液透析患者臂踝脉搏波速度异常率以及踝臂指数异常率（即可诊断PAD的比率）均高于非透析患者，差异有统计学意义。

表1 血液透析患者与非透析患者BaPWV、ABI数值的比较

表2 血液透析患者与非透析患者BaPWV、ABI异常率的比较［例（%）］

2.3 两组患者各项血脂水平比较 见表3。两组患者均存在明显脂质代谢紊乱，血液透析患者三酰甘油水平、低密度脂蛋白胆固醇水平高于非透析患者，差异有统计学意义。

表3 血液透析患者与非透析患者血脂水平的比较

2.4 两组患者各项血脂水平异常率的比较 见表4。慢性肾脏病终末期患者三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇的异常率均较高，其中血液透析患者低密度脂蛋白胆固醇异常率、三酰甘油异常率高于非透析患者，差异有统计学意义。

表4 血液透析患者与非透析患者血脂异常率的比较［例（%）］

2.5 相关性分析 把慢性肾脏病患者年龄、各项血脂水平与动脉僵硬度指标 BaPWV进行的相关性分析发现：年龄、低密度脂蛋白胆固醇水平与 BaPWV值呈正相关，相关系数分别为0.429，0.382（P＜0.01）。

3 讨论

慢性肾脏病终末期患者，特别是已进入血液透析的患者，心血管并发症的患病率明显高于普通人群。大量的临床研究已经证实心血管疾病（CVD）发病率和死亡率在维持性血液透析（MHD）患者中明显增高。心血管死亡约占MHD患者总死亡率的50%左右，其发生心血管事件的风险是正常人 3.5～50倍［11-12］。近年来，国内外诸多研究表明，有两个比较重要的因素和心血管疾病相关。一个因素即脂质代谢紊乱，高脂血症是终末期肾脏病心血管并发症的重要致病因素。有研究发现［13］，慢性肾功能衰竭患者经常伴有血脂代谢紊乱，主要表现为三酰甘油、极低密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇增高，高密度脂蛋白胆固醇降低，符合 Iv型高脂血症；而血液透析患者常伴有更明显的脂代谢紊乱。脂代谢紊乱的原因与发生机制可能与肾功能减退、透析充分性、透析膜的种类及尿毒症的基础疾病等多因素有关。

另一个重要原因即动脉硬化。有研究发现，动脉硬化已经被认为是心脑血管疾病的独立危险因素。慢性肾脏病终末期患者其大动脉僵硬度多高于异常，尤其是血液透析患者大动脉僵硬度显著增高。有诸多报道［14-15］认为慢性肾脏病患者存在血脂异常并促使大动脉发生硬化。有学者对484例透析患者进行回顾分析，发现透析患者下肢外周动脉病发生率为18.2%，而血脂异常是动脉硬化、下肢动脉病发生的危险因素［16］。国外亦有报道，通过血浆置换降低血浆中低密度脂蛋白胆固醇水平，能有效改善动脉硬化程度［17］。

在研究中我们发现；慢性肾脏病终末期患者动脉硬化指标 BaPWV、ABI异常率较高，其中维持性血液透析患者的BaPWV平均数值明显高于非透析的慢性肾脏病患者，血液透析患者的 BaPWV异常率、ABI异常率也显著高于非透析的慢性肾脏病患者。能够诊断下肢外周动脉病的血液透析患者比例为11.5%，也明显高于非透析的慢性肾脏病患者；同时研究也发现，慢性肾脏病终末期患者脂质代谢紊乱非常普遍，主要表现为三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇显著性升高，与国内文献报道相似［13］，而且血液透析患者低密度脂蛋白胆固醇异常率、三酰甘油异常率高于非透析的慢性肾脏病患者。脂质代谢紊乱其机制目前主要认为是慢性肾脏病终末期病人脂蛋白脂酶活性下降；如外周胰岛素抵抗、透析病人肉毒碱长期从透析液中丢失；或慢性肾脏病终末期病人内源性脂质产生过多、转运能力下降等等。

同时本研究相关分析显示，年龄、低密度脂蛋白胆固醇水平与动脉僵硬度指标 BaPWV值呈正相关。

我们的研究结果证实了慢性肾脏病患者，尤其是血液透析患者确实更容易发生心血管疾病；同时也提示我们，在今后的临床工作中，切不可忽视慢性肾脏病患者的脂代谢紊乱问题，积极纠正脂质代谢紊乱，特别是降低低密度脂蛋白胆固醇水平，可能会有效的延缓大动脉硬化，从而减少心血管并发症的发生。

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