曾 敏，胡茂能，含 笑，李 华

（安徽省合肥市第三人民医院放射科，安徽 合肥 230022）

切线位摄影在乳腺肿块钼靶摄影中的应用价值

曾 敏，胡茂能，含 笑，李 华

（安徽省合肥市第三人民医院放射科，安徽 合肥 230022）

目的 探讨在乳腺钼靶摄影中，选择性拍摄切线位对乳腺肿块检出率的应用价值。方法 选择临床触及乳腺肿块，但常规位置：头尾位（cranio-caudal，CC）+内外侧斜位（medial lateral oblique，MLO）显示欠佳者共计44例，均补充拍摄肿块切线位（tangential，TAN）片。统计联合摄影与常规体位摄影对肿块的检出情况，对加拍切线位片前后的肿块检出率做对比研究，并将两种方法检出的肿块与病理结果对照分析。结果 常规位的肿块检出率为68.18%，加拍切线位后的肿块检出率为90.9%

（P＜0.05），有统计学差异。两种方法对良性病灶检出的差异明显（P＜0.05），而对恶性病变检出无明显差异（P＞0.05）。结论对于临床触及乳腺肿块，但常规位置显示欠佳者，加拍切线位片，可提高肿块的检出率，为诊断及定位提供有价值的帮助。

乳腺肿块；乳腺摄影；触诊；切线位

乳腺钼靶摄影是乳腺疾病检查的重要方法之一。多角度展示病灶，对于帮助病灶评估、术前准确定位，或穿刺取得病理结果有着重要的作用。但临床工作中往往有部分患者，触及乳腺肿块但钼靶摄影常规位不显示或仅单个位置显示。对于此类患者我们通常加拍肿块切线位片以提高肿块的检出率。本文主要讨论了加拍切线位片后对于肿块检出的临床应用价值，并对其投照方法和可行性进行了探讨。

1 一般资料

收集我院2011年5月—2013年7月，临床扪及乳腺肿块，但常规位［头尾位（cranio-caudal，CC）和内外侧斜位（medial lateral oblique，MLO）］未能检出或仅单个位置检出者共计 44例，加拍切线位（tangential，TAN）片。全部女性，年龄 19～72岁，平均年龄38.8岁。所有病例后均经手术病理证实肿块存在。

2 材料与方法

2.1 仪器设备 采用北京海恩康 HAWK-2M钼靶摄影机，配套乳腺专用IP板，大小8英寸 ×10英寸（1英寸 ＝2.54 cm），ICR3600M乳腺CR处理系统。手动选择摄影条件：管电压22～36 Kv，管电流32～63 mAs。

2.2 乳腺触诊 由经验丰富的临床医师及影像诊断医师，配合乳腺摄影技师共同完成，扪及乳腺肿块时，用笔做标记定位，必要时贴铅标记。

2.3 切线位的摄影方法 转动机架，机架的角度随肿块的位置、形态而定，原则为肿块与乳头的连线与摄影平台平行。技师扪及肿块并将其推出尽量临近皮肤，摆成切线位且固定在接收板上，压迫板加压，确认照射野内皮肤无皱褶及无伪影后曝光。2.4 评估方法 由1位主管技师、1位主治医师及1位主任医师通过后处理软件进行处理观察，评估常规摄影与补充摄影对肿块的检出情况。将其分成两组：“试验组（CC+MLO+TAN）”与“对照组（CC+MLO）”，统计两组的肿块检出率并进行统计学分析。检出的肿块再与病理结果对照，比较两种方法对于良恶性肿块的检出率是否存在差异。

2.5 统计学处理 使用 SPSS 13.0软件包，两组配伍资料采取 χ2检验及Fisher确切概率法进行统计学分析，显著性水准 α＝0.05。

3 结果

3.1 检出情况 共44例病例中，肿块在单个常规位上检出30例（其中仅CC位检出8例，仅MLO位检出 22例），另有 14例两个位置均未检出。加拍切线位后，又有 10例检出，共计 40例肿块在 TAN位上均能显示。统计两组的肿块检出率见表1。

表1 试验组与对照组对乳腺肿块的检出率比较

对表1资料行组间比较（常规卡方检验），P＝0.01，有统计学意义。表明乳腺常规位加选择性切线位的联合应用，可提高乳腺肿块的检出率。

表2 两种方法对乳腺良性肿块的检出差异

表3 两种方法对乳腺恶性肿块的检出差异

3.2 肿块病理性质与检出率的关系 本研究中总计44例患者均经病理证实，恶性疾病为14例，良性疾病为30例。试验组共检出的40例病例中有14例为乳腺癌，分别为：浸润性导管癌13例（3例圆形伴毛刺；2例浅分叶瘤样改变；4例圆形边模糊；2例片状密度增高；2例局部结构紊乱伴钙化），浸润性乳头状癌1例（肿块伴钙化，浅分叶）；检出26例良性病变，分别为：纤维腺瘤 18例（类圆形，部分或全部边清光滑，部分病例可见晕圈），腺病 2例（片状密度增高，边模糊），炎性细胞炎3例（密度不均匀团块状影，边模糊），良性叶状肿瘤2例（分叶状肿瘤，边清），囊肿1例（密度增高小结节）。另有4例未检出的肿块病理结果为2例腺病，1例囊肿，1例脂肪瘤。对照组检出乳腺癌12例，良性病变18例。见表2，3。

4 讨论

4.1 常规位的盲区 乳腺 X线摄影是目前乳腺疾病早期诊断的重要手段之一，目的是最大限度地发现和显示病灶，为临床诊断提供详细、准确、早期的影像信息。统计表明，双侧乳腺同时对照，取侧斜位（MLO）和轴位（CC）可满足临床诊断的93%［1］。因此，侧斜位与轴位可作为乳腺摄影的常规体位。但由于体位和探测器的限制，常规摄影中存在盲区，盲区内病灶显示欠佳，是造成漏诊的主要原因之一［2］，需要进行补充摄影来提高盲区病灶的显示率。本组病例中有肿块位于过高位（病灶靠近上胸壁）、过深位（病灶位于乳腺根部靠近胸大肌）、过外位（病灶位于外上象限或腋尾）等，均属常规位的盲区。

4.2 切线位的优势 切线位摄影，是将病变投影到乳腺组织以外的表浅脂肪组织上，改善病灶显示的最有效方法。切线位的优势，一方面是在弥补盲区的显示上，另一方面是在对致密型乳腺病灶的显示上。选择性切线位，可依据触及肿块的位置灵活转动机架，基本做到扪及的肿块位于摄影范围，原则上弥补了常规位存在的盲区。我们知道，常用的附加体位有夸大位、尾头位、侧位、反斜位等［3］，通常需要根据患者的具体情况制定个体方案，合理选择有针对性的补充摄影，如内上象限的病灶拍反侧斜位，位于上胸壁及下胸壁的病灶拍侧位，内侧贴近胸壁的病灶拍乳沟位等［4］。切线位应用在可扪及的肿块上针对性强，简单易行，通常能达到满意的效果，并合理控制辐射剂量。本组44例肿块有 40例在切线位上显示出来，检出率90.9%，证明了其简单可行性。另4例肿块未检出者后经手术切除，病理结果均为良性，分析原因可能为病灶密度与背景密度反差不大所致，故不易检出。本组处于常规位盲区，通过追加切线位后检出的的肿块，其中就有2例是乳腺癌（图1）；另有8例30岁以下致密型腺体的女性，肿块与腺体重叠仅见局部腺体密度稍高，肿块形态及边缘分辨不清，6例通过加拍切线位能分辨边界（图2）。这显示了切线位在盲区和致密型乳腺上的优势。有研究报道，乳房致密程度会降低X线摄影对乳腺癌诊断的灵敏度［5-7］。X线摄影对于脂肪型腺体的敏感度可达100%，而对极致密腺体的敏感度仅为 45%，准确性大大降低［8］。故对于致密型乳腺，切线位摄影因皮下脂肪组织的衬托，可提高触及肿块的检出率和显示率。另仅单一位置显示肿块无法为其准确定位时，加拍切线位片，一方面可证实肿块是否真实存在，另一方面为肿块的定位提供有价值的帮助，这对于手术及近几年发展起来的细针吸取细胞学检查［9-10］的肿块定位很有意义。所以加照切线位片，可明显提高肿块的检出率及与临床体查定位的符合率。

图1 左乳内侧近乳沟处可扪及肿块

图2 右侧上胸壁处扪及质中活动小结节

4.3 影像学价值 观察肿块的形态、边缘、密度，钙化的形态和分布，结构扭曲的形态，有助于诊断医师做出准确的 BI-RADS（breast imaging reporting and data system）分级［11］，对于临床医师制定治疗方案及术式的选择［12］提供帮助。全数字化乳腺 X线摄影机对可触及肿块，可选择局部点压摄影，运用局部点压装置，增加乳腺组织的分辨率，使被掩盖的病灶得以暴露［13-14］。但 CR钼靶机无配套的局部点压装置，我们运用变通的方法，使肿块位于皮下脂肪层边缘并充分压迫，减少了腺体重叠及遮挡，同样可清晰显示肿块的形态、边缘情况，局部血供及有否钙化，有助于判断肿块性质。对图像中密度异常增高难以判断其性质时也可选择，同时还对钙化的数目、形态、分布具有更好的显示。

4.4 肿块病理性质与检出率的关系 乳腺肿物的FNAC诊断标准，依据导管上皮细胞数量、分化程度、排列方式及良性裸核细胞数量，参照 Bethesda方法中的诊断条件可进行 4级分类［9］。本组研究中，经统计学方法证实，肿块的病理性质对常规位置摄影和联合摄影的肿块检出率有明显影响，两种方法对良性病灶检出的差异明显，而对恶性病变检出无明显差异。考虑可能与以下几个因素综合作用有关：（1）良性肿块常好发于青年女性，乳腺较致密，常规位置显示不良，此时往往需要加拍肿块切线位。（2）而恶性肿瘤好发于中老年女性，其乳房类型多为脂肪型或少量腺体型，肿块有良好的显影背景；且肿块通常位于乳腺外上象限，位置较浅，并且因为肿瘤的浸润作用显得位置较为固定，常规位置通常就能较好显示。因此，在临床工作中，选择性肿块切线位检查对乳腺肿块特别是良性肿块的检出是一个极大地补充。但鉴于本研究样本量相对较小，在今后的工作中，我们将不断地累积样本量，完善分组方法，进一步探讨两种方法的区别。

4.5 选择性切线位的应用范围 （1）当扪及的肿块位于盲区，常规体位未显示或显示不全，此时选择切线位可期望完全显示肿块。（2）当临床触及确切或可疑病变，常规位仅显示局部或大片密度增高腺体，未见明显肿块影时（尤其在致密型乳腺），切线位可暴露出被掩盖的肿块。（3）常规位发现肿块而显示不满意时，加照切线位可明显提高肿块边缘的显示率。（4）常规位仅单个位置检出肿块时，切线位可帮助定位。

综上所述，乳腺触诊+常规位摄影 +选择性切线位的联合应用，在乳腺X线检查中简单易行，实用性强，可提高触诊阳性病灶的检出率，并有助于定位，值得推广。

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Application value of tangential position for breast lump in mammography

ZENG Min，HU Mao-neng，HAN Xiao，et al （Department of Radiology，The Third People’s Hospital of Hefei，Anhui 230022，China）

Objective To discuss the application value of selective tangential in mammography.Methods We selected tangent position for 44 patients whose cranio-caudal and medial lateral oblique showed poor，but doctor could feel breast lump so TAN was photoed.Detection rates of two methods of combined mamography and routine mamography for breast lumps were calculated and compared with the pathological results.Results The lump displayed rate had increased by 22.72%with conventional photography combined tangent in mammography（P＜0.05）.There was significant statistical difference.The differences of two methods for benign lesions detected were significant（P＜0.05），while in malignant lesions detected there was no significant difference（P＞0.05）.Conclusions Conventional photography combined with tangential mammography can improve the lump detection rate.

breast tumor；mammography；palpation；tangential position

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.03.020

2013-08-03，

2013-10-29）

胡茂能，男，主任医师，硕士生导师，研究方向：医学影像，E-mail：hmn596＠163.com