赵琛 尹磊浩

11例羊水栓塞抢救临床麻醉体会

赵琛 尹磊浩

目的 探讨羊水栓塞(AFE)的发病原因, 诊断依据及抢救措施, 为临床有效救治羊水栓塞患者提供依据。方法 抽取本院自2003年1月~2013年1月发生羊水栓塞患者11例, 进行回顾性分析。结果 11例羊水栓塞患者成功抢救9例, 死亡2例。结论 早发现、早诊断是抢救的关键, 及时去除病因,快速有效补充血容量, 尽早使用小剂量肝素, 及时切除子宫是羊水栓塞抢救的重要环节。

羊水栓塞；早期诊断；麻醉

羊水栓塞是指在分娩过程中, 羊水进入母体血液循环后肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血(DIC)、肾衰竭或呼吸循环骤停等一系列严重临床表现的综合征, 为严重的分娩并发症, 是孕产妇死亡的主因之一［1］。郑州市中医院自2003年1月~2013年1月共发生AFE11例。本文对11例患者进行回顾性分析,为临床有效救治AFE患者提供依据, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2003年1月~2013年1月本院共收治的AFE患者11例, 年龄26~37岁, 孕周29~40周。7例为经产妇, 4例初产妇。胎膜早破4例, 人工破膜2例, 胎盘早剥2例,剖宫产1例, 剖宫产术后1例, 中期引产1例。

1.2 方法

1.2.1 临床表现 11例患者除2例前驱症状不明显外, 均出现不明原因的寒战、胸闷、气急、烦躁、紫绀等典型前驱症状。2例以急性肺水肿为主要症状, 继之出现呼吸困难,咯粉红色泡沫样痰。3例出现休克, 急性呼吸循环衰竭, 表现为呼吸困难, 心动过速, 血压明显下降, 其中2例继续发展为DIC。6例以DIC为典型症状, 均表现为宫腔大量出血,出血不凝, 休克。

1.2.2 实验室检查 11例患者均出现血小板进行性下降,其中3例显著下降(<50×109)；凝血酶原时间均延长, 其中4例显著延长；纤维蛋白原进行性减少。本组中8例3 P试验为强阳性。

1.2.3 抢救措施 紧急面罩吸氧, 病情危重者直接气管插管, 应用呼气末正压通气改善氧合。立即建立有效静脉通道,①抗过敏：地塞米松10~20 mg静脉注射。②纠正肺动脉高压：盐酸罂粟碱60 mg加入5%葡萄糖液250 ml静脉滴注。③纠正心衰：西地兰0.4 mg加入10%葡萄糖注射液20 ml静脉缓慢推注。④扩容抗休克：快速补充有效血容量, 根据需要快速输注复方氯化钠, 羟乙基淀粉, 输注新鲜全血及冰冻血浆,及时补充纤维蛋白原和凝血酶原复合物。⑤尽早应用小剂量肝素防治DIC。

1.2.4 麻醉处理 本组10例患者需手术治疗, 均采用全身麻醉。麻醉诱导药物可选用依托咪酯, 氯胺酮, 芬太尼, 维持麻醉持续泵注丙泊酚和瑞芬太尼, 间断注射维库溴铵。

1.2.5 产科处理 4例患者发生在胎儿娩出前, 迅速行剖宫产术, 其中1例患者术中发展为DIC,行子宫切除术。6例患者发生在胎儿娩出后,均发生DIC, 其中5例经宫腔纱布填塞术止血仍不能控制, 行子宫切除术。1例患者发生在剖宫产术后并发DIC, 及时再次手术切除子宫。

2 结果

本组11例患者9例经抢救治愈, 2例抢救无效死亡, 其中1例为人工破膜, 1例发生在剖宫产术后。

3 讨论

3.1 AFE的发病诱因 Margarson指出88%的羊水栓塞患者为经产妇, 22%为使用缩宫剂, 其它诱发因素有先兆子痫、双胎妊娠、胎膜早破、过期妊娠死胎等［2］。本组中经产妇有7例, 初产妇4例。人工破膜2例, 胎膜早破4例, 胎膜早剥2例, 剖宫产1例, 剖宫产术后1例, 中期引产1例, 均存在诱发因素。

3.2 AFE的早期诊断 本组2例患者死亡, 1例发病突然,病情发展快, 表现为急性心肺功能衰竭, 继发DIC。另外1例发生在剖宫产术后, 此病例前驱症状不明显, 诊断不及时继发DIC死亡。在临床工作中绝不能等待化验结果, 产妇在临产中、分娩中、剖宫产术中胎儿娩出后, 突然出现寒颤、烦躁不安、气急、呛咳、呼吸困难、大出血、凝血功能障碍、循环衰竭及不明原因的休克, 出血与休克不成比例, 首先考虑为羊水栓塞［3］。

3.3 AFE的治疗 根据《中华妇产科学》诊断标准［4］,迅速明确诊断。首先抗过敏治疗, 有研究［5］认为AFE的核心问题就是过敏反应。AFE早期多表现为低氧血症, 应给予高浓度氧疗, 必要时气管插管正压给氧。积极扩容与输血, 是治疗的重要环节, 可以改善微血管血液滞留。如果病情已进入DIC阶段, 早期使用小剂量肝素治疗, 尽快补充凝血因子。如果病情出现阴道大量出血不凝, 经上述积极治疗仍不能控制病情, 应切除子宫。

3.4 麻醉处理 AFE病情危重, 麻醉方法均应采用全身麻醉, 麻醉药物应选择起效快, 苏醒快, 对循环和呼吸抑制较小的麻醉药, 如依托咪酯, 氯胺酮, 咪唑安定, 芬太尼等。

综上所述, 早发现、早诊断是抢救的关键, 及时去除病因, 快速有效补充血容量, 尽早使用小剂量肝素, 及时切除子宫是羊水栓塞抢救的重要环节。

［1］ 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学.第3版.北京:人民卫生出版社, 2003:1321.

［2］ 谭凤岐,谭博,张跃堂, 等.羊水栓塞4例诊治体会.河南外科学杂志, 2013,19(1):23-24.

［3］ Tuffnell DJ.United kingdom amniotic fluid embolism register.BJOG, 2005,112(12):1625-1629.

［4］ 程小尧,陈廉.羊水栓塞31例临床分析.四川医学, 2009, 24(9): 936.

［5］ 黄香娥.羊水栓塞16例临床分析.中国现代医生, 2010, 48(18): 141-142.

2014-03-14］

450007 郑州市中医院麻醉科妇产科