徐明良，张剑雄，郑明周，张光前 （福建省莆田市仙游县医院外二科，福建 莆田351200）

·临床与转化医学·

胆道镜联合手术治疗肝胆管结石 50例的临床分析

徐明良，张剑雄，郑明周，张光前 （福建省莆田市仙游县医院外二科，福建 莆田351200）

目的：探究胆道镜联合手术治疗肝胆管结石的临床疗效.方法：选取我院收治的 100例肝胆管结石患者为研究对象，按照手术方式的不同，分为对照组（传统开腹手术）与观察组（胆道镜联合手术），观察两组的临床疗效及并发症情况.结果：观察组术中出血量、肛门排气时间、住院时间、术后切口感染及疼痛明显优于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义.结论：胆道镜联合手术治疗肝胆管结石疗效确切，术后并发症少，可在临床推广及使用.

胆道镜；传统手术；肝胆管结石

0 引言

胆道结石是临床上常见的一种病因复杂的疾病，在我国的发病率占整个胆石症的10%～12%［1］，采用外科手术治疗胆道结石是现阶段的难点.随着近年来胆肠吻合消化道重建以及肝切除在临床外科中的迅速发展，使得肝胆结石的治疗取得了巨大的进步，但仍然存在术后残石的现象.有研究显示，肝胆结石术后发生残石的平均几率在30.25%［2］.我院为提高患者的治疗效果，对50例肝胆结石患者采用了胆道镜联合手术治疗，取得了较好效果.

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我院 2011-04／2014-04收治的肝胆管结石患者100例为研究对象，按照手术方式的不同，分为对照组与观察组，每组50例.对照组男16例，女34例；年龄26～70（平均43.7±4.5）岁；病程0.5～6.2（平均3.4±0.1）年.观察组男18例，女32例；年龄25～71（平均43.5±4.8）岁；病程0.6～6.5（平均3.5±0.2）年.两组患者在性别、年龄、病程比较上 P＞0.05，差异无显著差异.

1.2 手术方法

1.2.1 对照组行传统开腹手术 给予患者传统开腹手术取石，将胆管切口切开一直到肝管汇合处，在直视下对患者肝管左右两侧分支进行结石清理，同时切开狭窄的肝内胆管.术中见结石位于肝脏浅表部位，行肝内胆管切开取石，放T管进行引流.

1.2.2 观察组行胆道镜联合手术 患者在全麻下行胆道镜联合手术取石，采用四孔法，对于无手术史的患者，常规行腹腔镜胆囊切除术，将肝十二指肠韧带切开，充分显露胆总管，并将其纵行切开 0.8～1.0 cm，行胆道镜取石与机械取石，胆道镜可从患者的右上腹0.5 cm处置入，若患者有不适感，则按照直短原则另外选取置入点［3］.若患者为二次手术，则仔细分离粘连的腹壁与腹腔黏膜，使用剪刀对腹壁进行钝性分离，遇到大血管时采用超声刀进行断离，随后顺着肝脏方向向下解剖.在确定胆囊床、肝十二指肠韧带的位置后，找到胆总管，在确认穿刺后进行取石.若患者粘连情况严重，在腹腔镜下无法对解剖结构进行辨别，则中转开放手术，防止造成不必要的损伤.

1.3 观察指标 记录两组患者手术时间、术中出血情况、肛门排气时间、住院时间、术后发生并发症的情况.

1.4 统计学处理 本次研究数据采用 SPSS14.0软件包进行数据处理，计数资料采用 χ2检验，计量资料采用 t检验，检验结果以 P＜0.05表示差异有统计学意义.

2 结果

2.1 两组患者手术一般情况比较 观察组术中出血量明显少于对照组，肛门排气时间、住院时间明显短于对照组（P＜0.01，表1）.

表1 两组患者手术一般情况比较 （n＝50，±s）

表1 两组患者手术一般情况比较 （n＝50，±s）

组别 手术时间（min）术中出血量（mL）肛门排气时间（d）住院时间（d）98.2±53.5 195.6±54.9 2.8±0.3 14.3±2.6观察组 185.4±65.1 47.6±18.1 1.4±0.1 7.2±1.1 t值 7.318 18.104 31.305 17.783 P值对照组0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 两组患者手术后并发症的发生情况比较 观察组切口感染、疼痛率较对照组分别降低12%、46% （P＜0.05，表2）.

表2 两组患者手术后并发症的发生情况比较［n＝50，n（%）］

3 讨论

肝胆结石是临床上常见的胆石症之一，该病具有排石不畅、溶石困难、发病率高的特点.由于结石会引发化脓性梗阻性胆管炎、胆管局部狭窄、肝纤维化与胆汁淤积等情况，造成患者病情迁延不愈甚至引发胆管癌.既往对肝胆结石的治疗主要是采用开腹治疗，但开腹手术不仅对患者造成的损伤较大，同时对结石的清除率不够彻底，多数患者需要进行二次手术，增加了患者的痛苦.所以对于如何降低结石的残存率是目前临床医生需要解决的主要问题.胆道系统的结构本身较为复杂，再加上其发生变异的较多，尤其是在胆总管的下段与十二指肠壶腹部最狭窄的部位，最容易出现结石嵌顿的现象［4］.左侧的肝管由于角度大且细长，也是结石常形成的部位，再加上肝内胆管结石多合并慢性胆管炎性病变，所以常造成胆管壁纤维组织增生，采用常规手术治疗效果更差.

近几年来，随着医疗设备的不断进步，纤维胆道镜在胆管外科的治疗中也广为应用，结果发现采用该技术对患者进行治疗，术后发生结石残留的情况明显降低.相比传统手术，胆道镜治疗肝胆结石具有以下特点：①胆道镜能穿过手术切口或是引流切口直接进入患者的胆管，并清晰的观察到胆道内部的解剖情况，同时清楚的掌握结石的位置、性质、数量、大小与周围组织的关系，降低了术后结石残留的几率；②使用胆道镜进行取石，对于胆道与胆管的处理一直在可视情况下进行，可将损伤降低到最低；③胆道镜能直接进入被扩张的一级胆管并将结石取出［5］，对于胆管下段无法触及或是难以触及的结石通过取石篮、导管、探条将其取出，对于直径稍大的结石则可将其变小后再取出；④胆道镜具有的一个独特优势，对于局限于某个部位的结石，例如胆囊、肝叶等位置可考虑采用胆囊切除术或是肝叶切除术进行治疗，若患者为左右肝管混合处过于狭窄，则行狭窄胆管切开术治疗［6］.本次采用胆道镜手术治疗患者术中出血量明显低于对照组（P＜0.05），说明胆道镜对患者造成的损伤更小；而术后排气时间与住院时间明显短于对照组（P＜0.05），说明胆道镜能缩短患者术后的恢复时间.观察组术后发生术后切口感染及疼痛的几率也显著低于对照组（P＜0.05），说明胆道镜手术对患者的治疗效果显著，且安全性更高.

但对于胆道镜联合手术应该引起医务工作者注意的是，若患者既往有腹部手术史，特别是行二次胆道手术的患者，在进行胆道镜治疗时注意对粘连的腹壁进行钝性分离.总之，采用胆道镜联合手术治疗肝胆管结石效果确切，且治疗安全性更高，相比传统开腹手术，具有微创的特点，患者术后恢复时间短，可在临床进行推广使用.

［1］陈永军，蔡小勇，卢榜裕，等.腹腔镜左肝切除联合胆道镜治疗肝内肝胆结石的效果［J］.广东医学，2014，35（2）：241－243.

［2］刘天锡，方登华，杨浩雷，等.腹腔镜左肝叶切除治疗肝胆管结石［J］.中华肝胆外科杂志，2012，18（8）：605－607.

［3］樊献军，谭黄业，张力峰，等.胆道镜在肝胆管结石治疗中的应用研究［J］.临床军医杂志，2011，39（2）：275－277.

［4］陈 孟.腹腔镜联合胆道镜治疗肝胆结石疗效观察［J］.现代中西医结合杂志，2013，22（28）：3136－3137.

［5］Sun S，Wu S，Cui D，et al.Sphincter of Oddi manometry by choledochoscope in patients with duodenobiliary reflux.［J］.J Gastroenterol Hepatol，2011，26（8）：1252－1255.

［6］Atia A，Raiyani T，Patel P，et al.Clostridium perfringens bacteremia caused by choledocholithiasis in the absence of gallbladder stones.［J］.World J Gastroenterol，2012，18（39）：5632－5634.

Clinical analysis of 50 cases of hepatolith treated by choledochoscope in combination with surgery

XU Ming-Liang，ZHANG Jian-Xiong，ZHENG Ming-Zhou，ZHANG Guang-Qian
Hospital of Xianyou County，Putian City，Fujian Province，Two Families，Putian 351200，China

AIM：To explore the clinical curative effect of choledochoscope in combination with surgery for the treatment of hepatolith.METHODS：100 cases of patients with hepatolith admitted to our hospital were selected as the research object，according to the different methods of operation，and were divided into control group（conventional laparotomy）and observation group（choledochoscope combined with surgery），to observe the clinical curative effect and complications of the two groups.RESULTS：Intraoperative blood loss，length of hospital stay，anal exhaust time，postoperative incision infection，and the pain in observation group are better than the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.CONCLUSION：Choledochoscope combined with surgery is clinically effective for the treatment of hepatolith with less postoperative complications，so it can be promoted in clinic.

choledochoscope；traditional surgery；hepatolith

R657.4

A

2095-6894（2014）06-048-02

2014-10-25；接受日期：2014-11-10

徐明良.本科，副主任医师.E-mail：xumingliang6017＠163.com