.江苏省南京市中医院医学影像科.江苏省南京市中医院肛肠科(江苏 南京 000)高 玲 江 滨 丁曙琴沈广澍 冯 克 丁义江

联合静态与动态磁共振排粪造影在排便障碍性疾病中的应用

1.江苏省南京市中医院医学影像科2.江苏省南京市中医院肛肠科(江苏 南京 210001)
高 玲1江 滨2丁曙琴2沈广澍1冯 克1丁义江2

目的 探讨联合静态与动态磁共振排粪造影在排便障碍性疾病中的应用。方法 回顾性分析2010年12月至2012年12月共94例排便障碍性疾病患者的磁共振表现，扫描序列包括SET1WI、FSET2WI及FIESTA序列行轴位、斜冠状位及正中矢状等20个时相位的动态扫描。结果 94例静态及动态磁共振排粪造影均能良好的显示盆底的解剖结构及病变征象，其中直肠前突35例，直肠下降19例，膀胱脱垂24例，子宫颈阴道脱垂20例，直肠前壁粘膜脱垂13例，直肠内套叠10例，盆底疝6例、肠疝5例，耻骨直肠肌肥厚征9例，盆底痉挛综合征23例，直肠外脱垂5例，肛门内括约肌及提肛肌损伤2例，尿失禁伴膀胱疝1例，会阴下降51例，内脏下垂6例，骶直分离3例等多种异常，同时能直观观察肠疝、膀胱疝和盆底下降。结论 联合静态与动态磁共振排粪造影，能够直观显示排便障碍性疾病患者多种器质性病变及盆底肌群的功能活动状态等综合信息，能够弥补临床和其他物理检查的不足，对手术方案的制定意义重大。

联合静态与动态共振排粪造影；排便障碍性疾病；应用

近年来，排便障碍性疾病患者明显增多，严重者影响生活质量，本研究对我院近两年来收治的94例排便障碍性疾病患者的临床资料进行了回顾性分析，探讨联合静态与动态磁共振排粪造影在排便障碍性疾病中的应用价值，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2010年12月至2012年12月排便障碍性疾病患者94例，其中女性85例，男性9例，年龄在17～82岁之间，平均年龄为(48.4±10.2)岁。所有患者均做过钡灌肠或肠镜检查，部分患者行X线排粪造影，临床症状有长期便秘、腹胀、会阴不适，有需借助泻药开塞露才能完成排便病史，严重的情况下还需要手助排便25例；部分病人合并有排尿失禁等。临床检查显示，可触及前突30例，有外痔10例，可扪及耻骨直肠肌不放松2例。

1.2 造影方法 检查前行常规肠道清洁准备，并于检查前半小时排空小便，让患者半仰卧位，足现进，两臂上举，对盆底行静态及动态MRI扫描。检查仪器为美国GEHDe1.5T超导MRI，骨盆检查部位放置腹部相控阵线圈，先扫静息矢状位T2WI，在正中矢状位定位，做垂直于肛管长轴的横轴位T1WI和平行于肛管长轴的斜冠状位T2WI扫描，扫描完成后经肛管注入约150～200ml超声偶合剂和1.5ml钆喷酸二甲基葡胺混合剂(以患者感到有便意即可)，重新扫描矢状位定位像，取正中矢状位做FIESTA序列动态排粪造影扫描，嘱患者用力排便至排空后做提肛动作，行单次激发快速自旋回波序列T2WI像扫描，分别摄取静息、最大力排像正中矢状位动态磁共振实时图像[1]，用时16s，最后扫描正中矢状位提肛像；必要时增加冠状位动态瓦氏呼吸扫描影像。扫描层厚5mm，间隔0.5mm，矩阵192×192，FOV 256×256和30×24。

1.3 图像分析 由主治医师以上职称两名有经验的医师对图像进行分析。矢状面上的标记为耻尾线PCL，将患者在静息、力排和提肛像等肛管直肠交界、肛管直肠角等的变化详细记录下来，对肛周肌群的收缩舒张情况进行认真细致的观察，特别是耻骨直肠肌的厚度、排便后直肠粘膜等的情况，对会阴下降、子宫下垂、耻骨直肠肌肥厚、直肠粘膜脱垂等情况进行有效的评估[2]。

1.4 诊断标准 以耻尾线为依据，如果患者在排便时肛管直肠交界下降到PCL以下，降低幅度在3cm以上，则诊断为会阴下降；如果患者的膀胱底部降低到PCL以下，降低幅度在1cm以上，则诊断为膀胱下垂；如果患者的直肠壁向前或向后膨出超过正常直肠壁边缘，则诊断为直肠膨出；如果患者的阴道穹窿下降到PCL以下，则诊断为子宫下垂；如果患者的正中矢状面肛直肠结合处后方肌是耻骨直肠肌的矢状断面，增厚，同时有局限性压迹形成于肛直结合处后缘，则诊断为耻骨直肠肌增厚[3]。

2 结 果

静态与动态磁共振联合成像能够显示直肠前突35例，直肠下降19例，膀胱脱垂24例，子宫颈阴道脱垂20例，直肠前壁粘膜脱垂13例，直肠内套叠10例，盆底疝6例、肠疝5例，耻骨直肠肌肥厚征9例，盆底痉挛综合征23例，直肠外脱垂5例，肛门内括约肌及提肛肌损伤2例，尿失禁伴膀胱疝1例，会阴下降51例，内脏下垂6例，骶直分离3例等多种异常，同时能直观观察肠疝、膀胱疝和盆底下降。

3 讨 论

3.1 排便障碍性疾病的病因及特点 排便障碍性疾病的多发人群为老年女性，经产妇中存在不同程度的盆底器官脱垂和有显著临床症状的分别有50%和10～20%[4]。盆底属于一个动态平衡系统，排便障碍性疾病多为多脏器病变，在再次修复术、对持续存在或新近发生的盆底病变进行解决的过程中，有关医学学者认为主要因素为盆底功能紊乱，但是目前临床并不能对这一结论进行全面准确的评价。一项医学研究表明，在女性的一生中，发生盆底器官脱垂或压力性尿失禁时需要手术治疗的概率为11%，其中需要再次修复治疗术治疗的患者为20%左右[5]。近年来，影像学评估越来越成为治疗盆底功能紊乱的重要辅助方法。随着磁共振技术的飞速发展和不断进步，新的快速序列得到了日益广泛的应用，使现阶段对盆底功能性疾病进行评价的最佳影像检查手段变为盆底动态磁共振技术。

3.2 动静态冠状位图像MRI的表现 在静息相冠状位看，肛提肌的形态及对肛提肌的髂尾肌部分进行功能性评价好像拱顶形，在力排的过程中会变平且反转并加宽。如果患者盆底痉挛，则在盆腔用力时不能放松双侧髂尾肌，但是轻度上升盆底。提肛肌不同程度薄弱是中老年及经产妇常见的症状，肌束在静息相时薄弱、连续性中断，在力排相时局部膨出，促使疝囊形成是其主要表现，脂肪组织、直肠管腔等是其内容物，会对患者的排便功能造成严重的不良影响。

图1-3 示静息相、力排相和提肛相：图1 直肠前突，图2 会阴下降，膀胱颈、直肠肛管下垂，图3 盆底痉挛。图1 静息相示肛上距32.8mm；图2 力排相示膀胱颈至耻尾线距离-7.6mm，宫颈至耻尾线距离30.5mm，肛上距52.9mm，前突深度约23mm，力排时肛直角不增大，约90度，部分见耻骨直肠肌痉挛切迹。图3 提肛相。

此外，在直肠生殖陷凹疝的诊断中，即使和多部位联合造影的传统直肠排粪造影检查相比，盆底动态磁共振也具有无比的优越性。在传统的排粪造影中，肠疝形成的预示为力排的过程中阴道和直肠间隔越来越大，轻度肠疝指阴道和直肠的间隔为2～3cm时形成的肠疝，但是在鉴别轻度肠疝和增厚的直肠前壁的过程中，临床还需要做很多工作[6-8,15]。磁共振对软组织的分辨率是很好的，在没有任何对比剂的情况下就能够对腹膜疝、乙状结肠疝等进行清晰的分辨，同时能够在力排相中对直肠生殖陷凹疝的程度等进行有效的观察，从而能够有效指导病变的外科治疗[9]。

3.3 联合静态与动态磁共振排粪造影在排便障碍性疾病中应用的特点 磁共振检查的成像是多平面的，空间分辨率和时间分辨率均是极为良好的。在T2加权序列成像下，在没有使用对比剂的情况下就能够将膀胱清晰地显示出来，同时还能够借盆底脂肪对各盆底器官进行清晰的分界，并将盆底肌肉清晰的显示出来。FISTA序列成像速度快，平均0.8s完成图像采集，并可通过电影回放动态观察整个排便过程，清晰的显示盆腔器官、腔室及骨性标志，便于盆腔器官各径线的测量，在对力排动态进行观察的过程中，能够标准化分度膀胱脱垂、盆底疝、直肠脱垂等盆底多部位器官病变，并将耻骨直肠肌、肛提肌等各部协调运动功能清晰显示出来。也就是说，通过鉴别诊断脱垂内容、解剖学上的特异性定位、量化客观地诊断功能病变，将有效的客观依据提供给手术之前对盆腔多部位缺陷的正确诊断及手术之后对盆腔器官功能性疾病治疗效果的正确评价。本研究过程及结果也充分说明了联合静态与动态磁共振排粪造影在排便障碍性疾病中具有有效的应用价值。

3.4 动态磁共振排粪造影成像技术的研究进展

3.4.1 两种不同体位的检查结果：本组病例在采集图像的过程中让患者取仰卧半坐位或坐位，有报道行盆底功能磁共振检查的过程中让患者取正常生理功能体位，对患者的盆底功能性病变进行更加准确而全面的观察[9,10]。但是，目前开放性设备具有较低的普及率，同时，Bertschinger等医学学者研究发现，两种不同体位的检查结果之间的差异不具有统计学意义(P＞0.05)[11,12]。本组病例均采用仰卧半坐位的盆底动态磁共振检查，均取得良好的图像质量，希望能得到很多医学研究的关注。

3.4.2 动态磁共振的应用：动态磁共振又称为磁共振排便造影，为了对正常排便过程进行模拟，对患者的盆底功能性病变进行更准确的评价，大多数医学学者建议将对比剂灌入直肠。检查者也可以依据检查的实际需要对患者进行阴道内及膀胱内造影，对患者的阴道脱垂、膀胱膨出情况进行认真细致的观察，不同文献具有不同的造影类型及剂量。本组病例在进行盆底动态磁共振检查的过程中，不需要让患者口服任何对比剂，也不需要给予患者静脉注射任何对比剂，但是通常情况下应该在检查前2小时对患者常规清洁灌肠，以对肠道进行切实有效的清洁。

3.4.3 磁共振检查运用的序列：通常情况下，静态、动态序列磁共振检查是在解剖评价盆底形态及功能性的过程中常用的方法。不同的医学研究者运用不同的扫描序列及扫描层面。对长期在临床应用的检查序列进行归结：快速自旋回波的T2加权序列成像序列是静态扫描常用的序列，其扫描轴位和肛管、直肠长轴垂直，斜冠状位和肛管长轴平行，主要对耻骨直肠肌、髂尾肌等肌肉形态性改变进行评价；稳态快速成像是动态扫描常采用的序列，多相位对正中矢状位、斜冠状位进行扫描，其中正中矢状位经过耻骨联合及骶尾骨的连线上，斜冠状位和肛管长轴平行。本组病例是采用FSE做矢状位T2扫描，选取正中矢状位像，再采用稳态采集快速成像(FIESTA)序列做多相位扫描，矢状位矩阵256*224，层厚4mm，间隔0.5mm，督促患者做提肛和力排动作，让患者尽可能地向体外排除模拟大便，在对提肛和力排进行评价包括肛管内外括约肌、盆底器官等协同运动，同时对提肛和力排时盆底相关数据进行有效的测量。

3.4.4 盆底磁共振检查适应人群：在合并多腔脏器功能病变、盆底功能紊乱等排便功能障碍患者的检查中可以运用盆底磁共振检查，如果患者拟进行手术治疗，则在手术之前可以综合评价患者的盆底功能；如果患者盆底修复术后复发，则对其现盆底功能进行重新评价；如果患者为盆底修复术后患者，则对其现盆底功能有一个清晰的了解，然后对其手术效果进行切实有效的评价[13-14]。

总之，联合静态与动态磁共振排粪造影，能够直观显示排便障碍性疾病患者多种器质性病变及盆底肌群的功能活动状态等综合信息，能够弥补临床和其他物理检查的不足，对手术方案的制定意义重大，是一种安全无创、无辐射准确性高的检查方法，具有重要的临床实用价值。

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(本文编辑:谢婷婷)

Application of Combined Static and Dynamic Magnetic Resonance Defecography in Defecation Disorders

GAO Ling, JIANG Bin, DING Shu-qin,et al．, 1 Radiology Department of Nanjing Traditional Chinese Medicine Hospital; 2． Anorectal Department of Nanjing Traditional Chinese Medicine Hospital

ObjectiveTo explore the application of combined static and dynamic magnetic resonance defecography in defecation disorders．Methods The clinical data of 94cases of patients with defecation disorder who had been treated in our hospital from December 2010 to December 2012 were retrospectively analyzed．Results Combined static and dynamic magnetic resonance imaged, 40 cases of patients were rectal decline, 20 cases bladder, 19 cases cervical vaginal drop down, 27 cases rectocele, 11 cases anterior rectal mucosa prolapse, 10 cases rectal intussusception, 5 cases pelvic floor hernia, 6 cases enterocele, 7 cases puborectalis muscle hypertrophy syndrome, 5 cases Spastic Pelvic floor syndrome, 12 cases external rectal prolapse, 2 cases internal anal sphincter and levator ani muscle injury, 1 cases urinary incontinence in patients with bladder hernia, descending perineum, rectal intussusception, visceral ptosis, sacral direct separation of various abnormal, and can directly observe the enterocele, hernia of bladder and pelvic floor down．Conclusion The combination of static and dynamic magnetic resonance defecography displayed comprehensive information including defecation disorders in patients with a variety of organic disease and function of pelvic floor muscle activity, and also can make up for the lack of clinical and other physical examination, it has great significance in making operation plan．

Combined Static and Dynamic Resonance Defecography; Defecation Disorders; Application

R445.2; R814.43

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2014.07.23

2014-08-27

江滨