金经明

（上海市长宁区医疗保险办公室 上海 200050）

恶性肿瘤病人住院费用分析
——基于上海市城镇职工医保的实践

金经明

（上海市长宁区医疗保险办公室 上海 200050）

目的：探讨恶性肿瘤患者住院费用的构成。方法：收集长宁区8家二级综合性医疗机构2012年医保住院肿瘤病人的住院费用，分析患者年龄、医保支付、个人支付费用构成。结果：医保恶性肿瘤病人的住院费用个人支付比例虽然随着年龄的增大，其支出比例逐渐减少，但总的支出比例接近40%，肿瘤病人的个人费用偏高。结论：通过调整医保政策、合理使用医保支付等手段，可有效降低恶性肿瘤等重特大疾病患者的医疗负担。

医疗保险；恶性肿瘤；医保支付；个人支出

随着疾病谱变化和人口老龄化加速，恶性肿瘤已成为严重危害人类健康的疾病之一。本文针对肿瘤病人的费用构成进行分析与探讨，旨在为完善医保制度尤其是重特大疾病的医疗费用分担机制提供科学的依据。

1 资料与方法

1．1 资料来源

收集上海市长宁区8家二级综合性医疗机构2012年城镇职工医保恶性肿瘤患者住院费用数据。包括医疗费用的总量、结构、支付比例、分布情况等。

1．2 研究对象

在选择研究对象时，剔除以下四类患者：（1）身份证信息不完整者；（2）住院费用为0者；（3）住院天数为0者；（4）20岁以下患者数据不存在者。共收集有效病例11444人次，5062人。

1．3 研究内容

将所有研究对象的数据资料用Excel2010建库，数据采用图表方式进行简单描述和统计分析，以期了解和发现参保肿瘤病人的医疗费用支出情况和相关规律。

表1 恶性肿瘤患者年龄-住院费用构成（单位：万元）

表2 恶性肿瘤患者调查对象的费用情况（单位：元）

表3 恶性肿瘤患者个人支出费用情况（单位：元）

表4 恶性肿瘤患者医保范围内平均诊疗费用情况（单位：元）

2 结果

2．1 恶性肿瘤患者年龄-住院费用的构成

表1中自负部分包括患者医保范围内现金支付和分类自负。从总体情况来看，恶性肿瘤病人医疗费用支出金额非常大，共计支出医疗费用20658.85万元。从结构来看，随着年龄的增长，参保人群患恶性肿瘤的人数和医疗费用支出不断增加。表1还显示，肿瘤患者住院医保支出费用集中于50岁以上人群，这与医学统计规律不谋而合。从参保患者的费用情况来看，各年龄段的患者次均住院费用及人均住院费用基本持平（见表2）。

2．2 恶性肿瘤患者个人支付比例构成

个人支出包括医保范围个人现金支付及分类自负和非医保范围个人自费部分。由表3可见，各年龄段患者的住院费用个人支出基本持平。20-50年龄段略高于50岁以上年龄段，其中20-30岁患者的自负比例最高，达到了51.75%，其次为40-50岁人群，自负比例为48.24%。而且各个年龄段的总体支出费用均达到40%左右，说明参保患者就医的负担依然较重。

2．3 恶性肿瘤患者医保范围费用个人支付比例构成

恶性肿瘤患者医保范围内诊疗费用平均占70%左右。其中，20-30,40-50年龄段占比例较低，为60%左右。其余年龄段均在70%左右（见表4）。表5显示了不同年龄段患者人群的医保个人支出情况。从表中数据可以看出，年龄增大医保范围内患者个人支出呈下降趋势，医保范围内恶性肿瘤患者个人费用支出平均在16%左右，与目前医保政策比较吻合。

2．4 医保范围内患者住院费用构成

表5 恶性肿瘤患者医保范围内个人费用支出情况（单位：元）

表6 恶性肿瘤患者各项医疗费用分布情况（单位：万元）

表7 恶性肿瘤患者各项医疗费用所占比例情况

表6对住院各项数据进行分类归并：治疗费=住院费+诊疗费+治疗费+护理费+手材费+输血费+输氧费；检查费=检查费+化验费+摄片费+透视费；药品费=西药费+中成药费+中草药费；其他费=其他费。表7图示，医保范围内各项费用所占比例，其中药品费远远高于其他费用，平均达60%以上，依然是医疗费用的主要支出。

3 讨论

本次调查研究结果表明，在恶性肿瘤患者住院人群中50岁以上人群占比相对较大，但各年龄段的次均费用和人均费用基本持平。研究表明，恶性肿瘤患者的个人现金支出比例，20-50年龄段略高于50岁以上年龄段，但总体平均支出费用达40%左右。从表2、表3可以看出，恶性肿瘤患者住院费用，不同年龄段使用医保范围内诊疗费用有所不同，20-30、40-50年龄段患者医保范围诊疗费相对较低，占60%左右，其他年龄段医保范围内诊疗费占70%左右，还有30%以上的部分由参保人自行承担。提示政策研究制定时应适当考虑恶性肿瘤患者自费部分的费用消化，进一步减轻患者负担，减少因病致贫现象的发生。

表5数据显示，除上述30%左右的费用由患者自行承担外，还有一部分个人负担费用，即医保范围内个人平均支出16%。虽符合目前的医保支付政策，但16%的支付比例，对恶性肿瘤患者还是有些偏高，应研究专门针对恶性肿瘤病人的支付政策。

研究还表明，在医保范围内，患者住院费用中药品的比重最大（见表7），远远超过诊疗检查、治疗费用，它对住院总费用起着主导作用。因此，适当降低药品成本也是减轻患者负担的一个主要方面。建议对高价肿瘤药品引入经济学评价，与医药企业进行药品价格谈判。医疗保险部门可以充分发挥第三方团购优势，将经济学评价结果优越的药品纳入价格谈判范围，以“团购的”量换取“优惠的”价。在确保患者享受到最新医疗技术发展带来的福音的同时，进一步降低重特大疾病患者的负担。

[1]潘黎萍，黄桂飞．自体瘤苗治疗恶性肿瘤的护理［J］．现代中西医结合，2004，13(13):1766．

[2]林坚,孟伟,黄韻宇,等． 城镇恶性肿瘤参保患者住院医疗费用分析[J]．中国医疗保险,2011, 31(4): 32-34．

Analysis of Hospitalization Expenses of Malignant Tumors in Patients with Medical Insurance

Jingming Jin (Medical Insurance Of fi ce of Changning District, Shanghai, 200050)

Objectives: To investigate the hospitalization expenses of malignant tumors in patients with medical insurance. Methods: The related data of year 2012 in 8 of the level-2 comprehensive medical institutions in Changning District were collected to analyze the age composition and the distribution of individual payment and insurance payment. Results: Although the amount of individual payment increased with age in these patients, the proportion of their pocket payment gradually reduced, whereas, the proportion of individual payment was still as high as 40% and the total expenditures of tumors are relatively higher than those of other diseases. Conclusion: Through the adjustment of medical insurance policy, and the proper use of medical insurance, it can effectively reduce the medical burden of patients with serious illness.

medical insurance, malignant tumor, insurance payment, individual payment

F840．684 C913．7

A

1674-3830（2014）5-41-3

10．369/j．issn．1674-3830．2014．5．11

2013-12-25

金经明,上海市长宁区医疗保险办公室主任,主要研究方向：医疗保险管理。