文/胡大洋

政策范围内报销比例不等于实际补偿比

文/胡大洋

胡大洋江苏省人力资源和社会保障厅副巡视员

自1998年职工医保在全国实施以来，我国各项社会医疗保险制度中反映保障水平的核心政策变量是“政策范围内报销比例”。最新政策规定，新农合“政策范围内住院费用报销比例提高到75%”，有数据显示，住院实际补偿比（补偿费用占医疗总费用比例）与“政策范围内报销比例”相差至少10%。笔者认为，过分强调政策范围内报销，不能有效评价医疗保险制度的保障水平。

从医保政策制定角度来看，影响“政策范围内报销比例”因素包含基本医疗保险“三大目录”（药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准）和三大政策变量（起付线、封顶线、最高支付限额）。受这些影响因素的限制，地方政府为极力实现“政策范围内报销比例”目标，通过提高起付线、降低封顶线、缩小报销范围和降低报销比例等措施来满足规定要求，导致了医保名义补偿比和实际补偿比的严重差异。导致差异的因素还有过度医疗服务，目录外个人负担较重直接导致医保患者实际补偿比降低。

建立医疗保险制度的初衷是分散疾病经济风险，降低疾病经济负担，防止个人和家庭因病致贫，切实解决“看病难”“看病贵”问题。因此，应制定科学的报销比例依据，实行分级分段的补偿比，严格监管医院的过度医疗服务行为，并充分考虑一定期限内多次医疗费用的累计性，积极探索二次补偿、大病保险和住院保底补偿等模式，进一步提高住院实际补偿比。

当然，政策范围外的医疗费用不能由基本医疗保险全部报销。如果全部报销，不仅不利于医保基金的合理使用，也容易让参保居民产生依赖心理，滋生不公平现象。合理的医疗费用补偿比应以居民家庭收入为依据，符合经济发展水平和居民承受能力，老百姓希望的是实际补偿比的提高，这应该是当前医改关注的重点之一。