季 蔚，黄啟倩，相 芳

人工膝关节表面置换术是临床上治疗多种膝关节病变的终末期治疗方法，具有治愈率高、疗效确切、费用经济等优点［1］。但是膝关节表面置换术术后常会出现中重度疼痛，术后疼痛不能有效控制就会严重干扰患者的锻炼和功能康复，并且常常会增加慢性疼痛发生的风险［2］。因此，研究膝关节表面置换术超前镇痛对于提高手术效果具有重要意义。我科对塞来昔布及曲马多对膝关节表面置换术患者的超前镇痛进行了研究，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2011年8月－2013年6月在我院行膝关节表面置换术的90例。随机为A组(曲马多组)、B组(塞来昔布组)、C组(塞来昔布+曲马多组)，每组各30例。A组:男13例，女17例，年龄58～78(65.2 ±6.3)岁，体重45～70(59.3 ±9.2)kg;B组:男14例，女16例，年龄56 ～72(64.3 ±7.1)岁，体重48～69(60.2±8.9)kg;C 组:男14例，女 16例，年龄47～77(64.0±8.5)岁，体重 47 ～71(60.3±8.9)kg。三组患者在性别、年龄、体重差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 标准 入组标准:①年满18周岁，具有完全民事责任能力，且已签署入组知情同意书;②患有骨关节炎、类风湿性关节炎等适应行单侧膝关节表面置换术;③美国麻醉医师协会(ASA)麻醉评级等级为Ⅰ～Ⅱ级;④神智清楚，功能健全，可配合进行术后功能锻炼。排除标准:①存在严重心理疾病或精神病史，影响术后疼痛评估;②严重心肺或肝肾功能不全;③存在对塞来昔布过敏或者既往有阿片类药物依赖史或酗酒;④孕妇或哺乳期;⑤拒绝签署知情同意书。

1.3 镇痛方法 A、B、C组术前2 d至禁食前(即术前6 h)分别口服盐酸曲马多缓释片50 mg、塞来昔布胶囊200 mg、塞来昔布胶囊100 mg+盐酸曲马多缓释片25 mg，均为2次/d。麻醉均采用硬膜外麻醉。所有患者在麻醉作用结束常规行硬膜外镇痛(PCEA)，罗哌卡因200 mg+舒芬太尼50 mg+生理盐水100 ml，以2 ml/h持续泵入。同时A、B、C组术后6 h分别口服或胃管灌注盐酸曲马多缓释片50 mg、塞来昔布胶囊200 mg、塞来昔布胶囊100 mg+盐酸曲马多缓释片25 mg，术后2 d分别口服盐酸曲马多缓释片50 mg/12 h、塞来昔布胶囊200 mg/12 h、塞来昔布胶囊100 mg+盐酸曲马多缓释片25 mg/12 h。

1.4 评估方法

1.4.1 视觉模拟评分法(visual analogue score，VAS)的分数说明 采用视觉模拟评分法(VAS)进行疼痛评分［3］:10分表示难以忍受的疼痛，7～9分表示程度较重的疼痛，4～6分表示中等程度的疼痛;1～3分表示程度较轻的疼痛，0分表示完全无疼痛。同时采用上述方法对患者术后3晚的疼痛对睡眠质量的影响进行评分，具体标准如下:10分:因疼痛完全不能入睡;7～9分表示应严重疼痛间断入睡;4～6分表示因疼痛导致睡眠不良;1～3分表示偶尔因疼痛而影响睡眠;0分表示疼痛对睡眠完全无影响。患者疼痛满意度分别由非常满意、满意、一般、不满意构成。

1.4.2 VAS评价的操作方法 在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛;另一端为10，表示剧痛;中间部分表示不同程度的疼痛。患者可根据自己所感受的疼痛程度，在直线上某一点作一记号，以表示疼痛的强度及心理上的感受程度。从起点至记号处的距离长度也就是疼痛的量。测试时患者面对无刻度的一面，将游标放在当时最能代表疼痛程度的部位;医生面对有刻度的一面，并记录疼痛程度。

1.5 观察指标 观察记录三组患者术后8 h、24 h、36 h、48 h的静息状态下疼痛和术后3晚的睡眠VAS评分、PCEA术后首次按压时间及术后48 h内按压次数、药物不良反应及患者满意度。

1.6 统计学处理 采用SPSS 13.0进行统计学分析。计量资料用均数±标准差(±s)表示，多组计数资料之间的比较采用F检验进行，多组计数资料内两组计数资料的比较采用SNK-q检验。计数资料比较采用χ2检验，等级计数资料比较采用Wilcox检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者的镇痛疗效 三组患者之间的检验采用 F 检验进行，术后8 h、24 h、36 h、48 h的静息状态下VAS疼痛评分及PCEA术后首次按下时间及术后48 h内按压次数比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)，术后镇痛效果C组显著优于A组和B组。见表1。

2.2 三组患者术后睡眠情况的VAS疼痛评分比较术后第1晚，C组睡眠情况最佳，三组间两两比较采用SNK-q检验，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。术后第2晚、第3晚，C组睡眠情况显著优于A组和B组(P＜0.05)，A、B两组间差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.3 三组患者满意度的比较 采用Wilcox检验对三组患者满意度进行了比较，C组显著高于A组和B 组(P 均 ＜0.05)。见表3。

表1 三组患者术后VAS疼痛评分、术后首次按下时间及术后48 h内按压次数比较(±s)

表1 三组患者术后VAS疼痛评分、术后首次按下时间及术后48 h内按压次数比较(±s)

组别 n VAS疼痛评分(分)术后8 h 术后24 h 术后36 h 术后48 h PCEA术后首次按下时间(min)术后48 h PCEA按下次数(次)A 组 30 2.73 ±1.81 2.21 ±1.23 2.15 ±1.24 1.98 ±1.20 81.2 ±37.2 12.52 ±8.31 B 组 30 3.82 ±1.43 2.81 ±1.37 2.21 ±1.16 2.11 ±1.15 90.2 ±35.1 11.25 ±2.73 C 组 30 1.21 ±1.42 0.75 ±1.31 0.58 ±1.01 0.56 ±0.98 120.3 ±30.3 6.11 ±2.18 F值1.98 1.73 1.57 1.32 1.84 1.87 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 三组患者术后睡眠情况的VAS疼痛评分比较(分，

表3 三组患者满意度的比较(例)

2.4 药物不良反应 三组间均未出现严重的不良反应，A组出现2例便秘，B组出现3例恶心，2例上腹部隐痛不适，C组出现1例便秘，2例恶心。三组间不良反应比较差异无统计学意义(Z=0.43，P＞0.05)。

2.5 超前镇痛对C组患者术后镇痛效果的影响如表1所示，C组患者术后VAS疼痛的评分均低于A组和B组(P＜0.05);如表2所示，C组患者睡眠状况的VAS疼痛评分显著低于A组和B组(P＜0.05);由表3所示，C组患者的术后满意度高于A组和B组(P＜0.05)。在药物不良反应的调查结果中，三组未见明显差异。通过上述对比，表明C组患者显著提升了术后的镇痛效果，联合用药超前镇痛的作用在C组患者得到了有效发挥，产生了积极有利的影响。

3 讨论

随着我国人口老龄化的到来，许多晚期骨关节炎及其他膝关节疾病患者需要采用人工关节置换术治疗。膝关节置换术患者术后疼痛控制不佳将会带来慢性疼痛发生率升高、康复训练欠佳等不良反应。超前镇痛的概率是由Crille于1913年提出，即在疼痛发生之前即给予预防性治疗，目的主要在于在手术创伤前阻断疼痛传导的通路，降低术后病死率，降低术后慢性疼痛的发生率，促进疾病的痊愈［4-5］。

非甾体抗炎药(NSAID)是目前全世界范围内使用最为广泛的一类处方药［6］，也是围术期常用的镇痛药物。该类药物主要作用机制在于高效抑制炎症介质中的前列腺素的环氧化酶(COX)生成，最终阻断花生四烯酸转变为前列腺素的合成产物。因此，该类药物具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿等作用。非甾体类抗炎药主要分为了两大类，即选择性NSAID和非选择性COX-2抑制剂。非选择性NSAID包括了布洛芬、双氯芬酸、美洛西康等传统的NSAID类药物，可有效抑制COX-1、COX-2。该类药物由于对COX-1具有抑制作用，最终导致胃肠道保护能力降低，引起消化道溃疡、出血等不良反应的发生率升高。新一代NSAID，即以塞来昔布为代表的选择性COX-2抑制剂，在解热、镇痛、抗炎、抗风湿的同时，极大地降低了消化道反应的发生率，成功解决了传统NSAID胃肠损伤方面的百年难题，被喻为“里程碑式的突破”［6-7］。塞来昔布近年来已应用于骨科围术期的超前镇痛治疗，然而口服镇痛药物仍存在一些弊端，起效慢、术后禁食等因素影响，故其临床应用存在一定不足［8］。曲马多是一种非典型的阿片类药物，具有中枢性镇痛的作用，目前关于其作用机制尚未完全阐明，不过其主要作用机制应该是对去甲肾上腺素和血清张力素以及与μ-阿片受体激动作用机制有关［9］。但其长期服用常常会引起较强的依赖性。本研究发现，通过术前联合多次口服曲马多和塞来昔布降低单一药物的剂量，可以使术毕产生一个更加良好的镇痛作用，同时也可显著减少拔管时疼痛和烦躁，表明其可降低对手术麻醉药停药时的痛觉敏化。也有报道称，曲马多最常见的不良反应是恶心、呕吐，发生率可高达20%［10］，在我们的研究中术后也有部分患者出现恶心、呕吐，而对于这些不良反应是由曲马多的应用还是硬膜外镇痛药物的使用引起的仍存在疑问。

目前，公认的有效控制围术期疼痛的镇痛模式是多模式镇痛，即采用具有协同或叠加效果的不同类型的镇痛方式或药物共同作用，降低单一药物的剂量，最终达到降低不良反应的同时提升镇痛效果［11-12］。本研究中采用了塞来昔布和曲马多联合运用于超前镇痛的方案中，该联合方案在术前应用可有效降低外周、中枢神经系统的敏感性，术后则可有效增强阿片类药物的镇痛效果，降低了阿片类药物的用药剂量，降低了药物依赖的发生率。本研究表明联合用药较单一用药具有镇痛疗效显著、降低单一用药剂量、术后不良反应无差异等特点，有助于膝关节表面置换术后患者及早行康复训练，促进疾病痊愈，提高生活质量。但限于本研究样本量较少，该联合方案的剂量确定尚有待于大样本、前瞻性、随机双盲实验加以证实。

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