徐 霜，赵海平，王李莉

随着乳腺癌病人生存率的提高和生存时间的延长，经历日常生活功能受限的乳腺癌病人越来越多［1］。如何使癌症及慢性病病人能够参与生活的各个方面已被确认为康复的主要目标［2］。虽然目前国际上有许多工具用于评定病人的生活质量，但是却没有单一工具能被用来评定病人生活功能受限的具体情况。世界卫生组织（WHO）残疾评定量表第2版（the World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0，WHODAS 2.0）是WHO发展的个体在活动和参与领域总体情况的评价工具［3］。虽然WHODAS 2.0的信度和效度已在大量英语语言国家和西欧国家的临床人群中被验证，但是在中国乳腺癌化疗病人中仍然缺乏数据支持。因此，中文版 WHODAS 2.0在中国大陆应用前有必要对其进行信度和效度检验。

1 对象和方法

1.1 对象 采用目的抽样方法，选取2010年4月—2011年3月沈阳市某两所三级甲等医院乳腺外科病房进行术后化疗的原发性乳腺癌病人201例，病理确诊为乳腺癌，均为女性，年龄22岁～65岁（48.01岁±8.83岁），术后0.5个月～13.5个月（3.3个月±2.20个月）。排除年龄超过65岁、以往或现在患有其他恶性肿瘤、乳腺癌复发、以往进行过癌症辅助治疗和已确诊的精神障碍病人。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 本研究采用横断面调查方法。首先获得中国医科大学医学科学研究伦理委员会批准，在研究对象知情同意情况下进行一对一、面对面结构式访谈。

本研究也应用乳腺癌病人生命质量测定量表（measurement scale of quality of life for patients with breast cancer，FACT－B）第4版。该量表共27个条目，0级～4级5级评分，0分代表“一点也不”，1分代表“有一点”，2分代表“有一些”，3分代表“相当”，4分代表“非常”。量表分为4个维度，即生理状况（physical well－being，PWB）、情感状况 （emotional well－being，EWB）、社会／家 庭 状 况 （social／family well－being，SWB）以 及 功 能 状 况（functional well－being，FWB）［8］。

1.2.3 统计学方法 所收集资料应用SPSS 11.5统计软件包进行处理。

2 结果

2.1 WHODAS 2.0量表得分分布及信度 “家务活动”得分最高（49.2分±19.6分），有66.0%的病人得分≥50分，第二位为“参与社会”维度（34.1分±15.7分），有39.1%的病人得分≥50分。WHODAS 2.0各个分量表的信度介于0.72～0.92，总量表信度Cronbach’sα为0.92。见表1。

表1 WHODAS 2.0得分分布及信度

2.2 WHODAS 2.0量表聚合效度 将 WHODAS 2.0和FACT－B总分和分量表得分进行Spearman相关分析，除FACT－B“社会／家庭状况”维度和 WHODAS 2.0“理解和交流”维度相关性无统计学意义外，其他维度及两量表总分均呈显著性相关。见表2。

表2 WHODAS 2.0量表和FACT－B量表的Spearman相关分析（r值）

2.3 WHODAS 2.0量表结构效度 应用探索性因子分析方法评定量表的结构效度。量表取样适当性KMO（Kaiser－Meyer－Olkin）值0.857；Bartlett球形检验值为P＜0.001，说明适合做因子分析。采取主成分分析方法，提取特征根＞1的7个主成分，经方差最大正交旋转得到因子分析结果：7个因子累积方差贡献率为72.13%。因子1为“自理和家务活动”，是原始量表中“自理”和“家务活动”因子的整合；因子2“与人相处”和因子3“在四周活动”包括了原始量表因子中绝大部分条目；原始量表的“理解和交流”因子被分解为因子4“理解”和因子5“交流”；原始量表的“参与社会”因子被分解为因子6“参与社会”以及因子7“家庭负担”。见表3。

表3 WHODAS 2.0的探索性因子分析结果（条目数＝28，n＝201）

为了对 WHODAS 2.0的探索性因子分析结果进行验证，对删除4个条目后的7因素模型进行验证性因子分析，结果表明，拟合优度的卡方检验［（χ2／（df）］＝1.940；比较拟合指数（CFI）为0.914；非范拟合指数（TLI）为0.900；近似误差均方根（RMSEA）为0.069，所有拟合指数都达到可接受标准，该模型是可接受的模型。

3 讨论

3.1 WHODAS2.0量表的信度 研究者认为，开发具有使研究结果具有跨文化和跨国家可比性的研究工具非常必要［9］，WHODAS 2.0就是这样一种研究工具。本研究中，WHODAS 2.0分量表的内部一致性信度是0.72～0.92，总量表0.92，均大于可用于组间比较时的信度标准0.7［10］。这一结果与在全球范围开展的相关研究结果基本一致。这些研究均是在大样本量的特殊疾病人群中进行的，如骨关节炎、风湿性关节炎、背痛、帕金森病、多发性硬化、外伤性脑损伤、局部缺血性心脏病、脑卒中、抑郁等［3，6，11］。

3.2 WHODAS2.0的聚合效度 本研究发现了WHODAS 2.0聚合效度的有力证据。研究者选择FACT－B作为金标准的原因。首先，FACT－B已被广泛应用于癌症病人中，并且被证实在乳腺癌化疗病人中有较好的信度和效度［12，13］。其次，对其条目的检验显示，两个量表在测量个体功能状态方面的内容相似。本研究结果说明两个量表的总分和大多数分量表得分之间具有中度到高度相关，该结果与一些应用其他生活质量测量工具作为金标准的研究结果相似［11，14］。

3.3 WHODAS 2.0的结构效度 中文版 WHODAS 2.0的因子结构与原始量表和其他研究不一致。原始量表研制曾指出，在跨文化和人群的研究中，因子分析证实了量表的7因子结构［3，15］。Garin等［6］对慢性病病人的研究表明，如果“参与社会”中的一些条目被重新置放到其他因子中，验证性因子分析的拟合指数将提高。本研究提示，与原始量表相比，中文版 WHODAS 2.0应在以下3方面做出调整。第一，删除4个条目，包括起立、进食、性生活和有尊严地生活；第二，原始量表的“自理”和“家务活动”两个因子整合为“自理和家务活动”一个因子；第三，原始量表的“参与社会”因子分解为“参与社会”“和“家庭负担”两个独立因子。该结果可能与以下因素有关。

由于手术方法的进步，术后乳腺癌病人发生上臂肿胀等并发症明显减少。本次研究中，进食上一点也不困难的有139例，占69.2%；起立一点也不困难的有130例，占64.7%。说明起立和进食对乳腺癌化疗人群无影响，应予剔除。另外，在访谈过程中还发现，当周围人知道病人诊断后，多给予病人积极的支持和爱护。加之乳腺缺失的隐蔽性特征，以及人们对疾病科学认识的提升，病人的尊严未受到消极影响，病人可有尊严地生活。由于中国人在公开场合羞于谈论性生活这个话题，调查过程中发现病人不愿回答这个条目，说明该条目不适合在我国以访谈形式出现。由于乳腺癌疾病本身和化疗的确影响病人的性生活，研究者建议在今后的研究中对该条目适当调整用词后使用。

在中国，女性多在家庭中承担母亲和妻子的重要角色。由于生病，以往女性的角色功能不得不由其他家庭成员承担时，乳腺癌病人非常焦虑。一旦康复，她们将尽力承担以往责任，这也许是“自理”和“家务活动”整合为一个因子“自理和家务活动”的原因。

原始量表的“参与社会”维度被分解为“参与社会”和“家庭负担”两个因子。其原因：首先，在中国传统儒家文化的影响下，照顾患病的家庭成员被认为是天经地义的事，然而长期照顾对照顾者带来巨大负担，产生很大的身体和心理压力［16］。其次，疾病给很多家庭带来较大经济负担。目前的医疗保险体系和政策下病人仍需负担相当部分的医疗费用。对农村病人，医疗保险覆盖范围更小。本研究中只有少部分病人除了具有基本医疗保险外，还享用重大疾病（如乳腺癌）的补充医疗保险。另外，研究中还发现，一些病人由于生病而收入减少，部分病人甚至失业。上述原因都对病人家庭生活造成很大影响，可能是造成“家庭负担”因子独立存在的原因。

总之，本研究证实中文版 WHODAS 2.0量表具有较高的内部一致性信度和较好的聚合效度。由于验证性因子分析的目的不是评估量表的维度，而是评估改良后的 WHODAS 2.0量表与WHO网站上因子结构的相近度，本研究证实了 WHODAS 2.0量表的概念模型。结果充分证明，中文版 WHODAS 2.0量表经改良后可以应用于中国乳腺癌化疗人群。

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