马国才 元春梅 王远胜

瑞芬太尼复合丙泊酚全凭静脉麻醉目前已广泛应用于临床，但丙泊酚、瑞芬太尼停药后苏醒迅速，镇痛作用快速消失，常引起术后痛觉过敏。在伤害性刺激前应用镇痛药，可阻止伤害性刺激传入，抑制中枢敏化效应，使术后疼痛减轻，产生超前镇痛效应[1]，从而有效地预防苏醒期躁动的发生。有研究认为帕瑞昔布钠[2]和地佐辛[3]对全麻苏醒期躁动都有一定的预防作用，但二者复合使用是否可以更有效地预防苏醒期躁动的发生，临床上鲜有报道。本研究拟研究复合使用帕瑞昔布钠和地佐辛对苏醒期躁动的预防作用，对临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012 年8 月-2012 年12 月广东省江门市中心医院拟在全身麻醉下行择期甲状腺切除术的患者120 例，年龄18～55 岁，体重40～75 kg，ASAⅠ～Ⅱ级。采用随机双盲对照法均分为四组：帕瑞昔布钠组（P组）、帕瑞昔布钠＋地佐辛组（PD组）、地佐辛组（D组）和等容生理盐水组（C组）。术前无消化道溃疡病史、肾脏病史、代谢性疾病史、慢性疼痛史、精神类疾病史，无长期使用镇痛药物及非类固醇消炎药过敏史，术前实验室检查提示T3、T4在正常范围，并排除术前明显焦虑紧张、有语言沟通障碍的病例。四组患者的性别、年龄、体重、手术时间和麻醉时间以及诱导前MAP、HR、SpO2差异均无统计学意义，具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者签署知情同意书，均于麻醉前30 min肌内注射东莨菪碱0.3 mg、苯巴比妥钠100 mg，入室后开放静脉通路，按常规补液。均采用咪达唑仑0.05 mg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg、瑞芬太尼1～2 μg/kg、靶控输注丙泊酚3 μg/ml行麻醉诱导气管插管。术中继以靶控输注丙泊酚2.5～4 μg/ml、静脉输注顺式阿曲库铵0.05～0.1 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）维持麻醉。术毕前40 min停止输注顺式阿曲库铵，进行皮下缝合前停止靶控输注丙泊酚，患者有体动反应时停止输注瑞芬太尼，术毕常规静注新斯的明0.02 mg/kg、阿托品0.01 mg/kg。其中P组于麻醉诱导前静脉注射帕瑞昔布钠40 mg、PD组于麻醉诱导前静脉注射帕瑞昔布钠40 mg并手术结束前30 min静脉注射地佐辛0.1 mg/kg、D组于手术结束前30 min静脉注射地佐辛0.1 mg/kg、C组则静脉注射等容生理盐水。

1.3 观察指标 记录4 组患者性别、年龄、体重、手术时间、麻醉时间；麻醉诱导前和苏醒期MAP、HR、SpO2；苏醒时间（麻醉结束至呼之睁眼）、呼吸恢复时间和拔管时间。记录4 组患者拔管前后躁动分级(RSS)：0 级，安静合作；1 级，烦躁或轻度烦躁，试图坐起，但能遵口令安静躺下；2 级，不能 安静，不服从口头命令或限制，需物理方法制动，咬气管导管或牙垫；3 级，试图自行拔除气管导管或其他插管，试图翻身下床，在床上翻滚，抵抗医护人员。记录4 组患者拔管后1 h患者身体舒适度评分（BCS):0级为持续疼痛；1 级为安静时无痛，在深呼吸或咳嗽时疼痛加重；2 级为平卧安静时无痛，在深呼吸或咳嗽及转动体位时轻微疼痛；3 级为深呼吸也无痛；4 级为咳嗽时也无痛。VAS评分:0 分为无痛；1～3 分为有轻微疼痛，患者能忍受；4～6 分为患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10 分为患者有剧烈疼痛，疼痛难忍）。Prince-Henry疼痛评分：0 分为无痛；1 分为咳嗽时疼痛；2 分为深呼吸时疼痛；3 分为静息时有疼痛；4 分为静息时难以忍受的疼痛。Ramsay镇静评分：1 分为不安静、烦躁；2 分为安静合作；3 分为嗜睡，能听从指令；4 分为睡眠状态，可唤醒；5 分为呼唤反应迟钝；6 分为深睡状态，呼唤不醒。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0 统计软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，正态计量资料两两比较采用t检验，组间比较采用单因素方差分析，等级资料比较采用秩和检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

苏醒时间、呼吸恢复时间和拔管时间PD组与P组和D组比较差异无统计学意义（见表1）。各组拔管后躁动比拔管前明显减轻(P<0.01）,与C组比较，P、PD、D组苏醒期躁动发生显著减少（P<0.01），BCS分级和Ramsay评分更高（P<0.01），VAS评分更低（P<0.01）;与P组和D组比较，PD组苏醒期躁动发生显著减少（P<0.05 或0.01），BCS分级和Ramsay评分更高（P<0.05 或0.01），VAS评分更低（P<0.05 或0.01）（见表2、表3）。

表1 四组患者术后呼吸恢复时间、苏醒时间和拔管时间的比较（min）

表2 四组患者拔管前后躁动分级(RSS)，拔管1 h身体舒适度（BCS）分级的比较

表3 四组患者拔管后1 hVAS评分、和拔管后Ramsay镇静评分

3 讨论

全身麻醉苏醒期躁动可导致患者出现心动过速、高血压、呼吸频率加快、伤口裂开、出血等意外，甚至导致患者出现意外受伤、手术失败等严重后果[4]。诱发苏醒期躁动的因素很多，其中术后疼痛是引起苏醒期躁动的最常见原因，而目前随着短效阿片类镇痛药瑞芬太尼的大量使用，如果手术结束前没有应用镇痛药，患者极易因术后镇痛效果欠佳而诱发苏醒期躁动。

帕瑞昔布钠是选择性COX-2 抑制剂，可抑制外周COX-2表达，减少外周前列腺素合成，从而发挥镇痛抗炎作用；同时可抑制中枢COX-2 表达，抑制中枢前列腺素合成而抑制疼痛超敏，发挥外周、中枢双重镇痛优势[5]。张国生等[2]证实帕瑞昔布钠用于丙泊酚、瑞芬太尼全麻术中可产生明显的超前镇痛作用，并可有效预防苏醒期躁动发生，术前静注效果更好。本研究结果显示帕瑞昔布钠的RSS 和BCS 分级及VAS 和Ramsay 镇静评分与生理盐水组比较有统计学差异进一步证实了这一点。但帕瑞昔布钠作为非甾体类抗炎药止痛效果远不及阿片类，结合其他镇痛药能达到更好的效果[6-7]。本研究中地佐辛组和地佐辛复合帕瑞昔布钠组预防拔管前躁动明显优于帕瑞昔布钠组证明帕瑞昔布钠在预防较强刺激引起的苏醒期躁动方面具有一定的局限性。

地佐辛是阿片受体激动-拮抗药，对κ受体产生激动作用，对μ受体有部分激动作用，但不产生典型的μ受体依赖。地佐辛是兼备阿片类激动剂和拮抗剂的药物，其镇痛作用比吗啡、可待因和镇痛新更强[8]。钟瑜婷等[3]研究认为:地佐辛能安全预防全身麻醉苏醒期躁动的发生，且不良反应的发生率小于NS和芬太尼组。本研究结果显示，地佐辛的RSS 和BCS 分级及VAS和Ramsay镇静评分与生理盐水组比较差异有统计学意义，同样可以证明其有效性。但刘俊等[9]报道认为地佐辛的镇痛作用与剂量是相关的，且随着剂量的增加不良反应发生率明显增加。

由于苏醒期躁动的原因及机制较复杂，而单独用一种药物的作用有限，故应提倡联合用药来降低苏醒期躁动。本研究结果显示，帕瑞昔布钠复合地佐辛较单独应用帕瑞昔布钠或地佐辛能增强镇痛效果，更好地预防苏醒期躁动的发生，使患者更舒适，有效地减少术后不良反应的发生。同时联合用药并未使患者术后呼吸恢复时间、苏醒时间和拔管时间明显延长，这可能与地佐辛的用量少和注射时机有关，3 组患者术后均未发生嗜睡、呼吸抑制等并发症，其他如头晕、恶心呕吐等不良反应发生率也不增加。

综上所述，联合应用合适剂量的帕瑞昔布钠和地佐辛能增强镇痛效果，更好地预防苏醒期躁动的发生，同时不会使患者术后呼吸恢复时间、苏醒时间和拔管时间明显延长。

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