周瑶 鄢小燕

真性红细胞增多症是（polycythemia vera，PV）是一种原因不明的慢性骨髓增生性疾病，其特点是红细胞数量升高，全血容量绝对增多，常伴有白细胞和血小板的增多，血液粘滞度高，容易导致血栓形成和梗死。

1 病例资料

患者，男，76 岁，退休干部。主诉：乏力、心慌4～5 d，要求查血常规。现病史：患者回忆自己四十多岁时即有面色口唇红润，“身体很好”；患者45～55 岁表现为心慌不适，劳累后加重，血压一直处于120/80 mmHg左右；1993 年7 月10 日主诉“胸闭3～4 d，不咳”，胸透无异常，心电图提示大致正常，15 日再次心电图提示“急性前壁心肌劳损”，诊断为“冠心病（心绞痛）、急性广泛前壁心梗”收入院；1993 年10 月25 日因冠心病再次住院发现“室壁瘤形成”；之后数年，一直以冠心病诊治；1999 年2 月25 日，因“尿崩症”住院，行血象检查时发现：RBC：9.65×1012/L，Hb：219 g/L，WBC：23.5×109g/L，PLT：737×109g/L，始有诊断真性红细胞增多症，并给予放血疗法和滴注“环磷酰胺”；2000 年8 月31日体检发现有脾脏肿大；2002 年8 月13 日行骨髓穿刺做涂片检查，结果骨髓增生活跃，粒∶红=2.5∶1，诊断为真性红细胞增多症；2005 年1 月11 日华中科技大学同济医学院附属医院血象检验红细胞（RBC）7.41×1012/L，Hb：171 g/L，WBC：25.71×109/L，PLT：636×109/L，同时骨髓检查（如图1）：骨髓增生明显活跃，粒∶红=4.36∶1，诊断为“骨髓增生症”，检查融合染色体时发现有E2 A/HLF阳性（如图2）；1 月20 日开始使用羟基脲治疗；之后数年，按白细胞计数服用羟基脲（按白细胞数5～10×109/L服0.5 g，11～15×109/L服1 g，16～20×109/L服1.5 g，＞20×109/L服2 g）；使用过程中每周检查1 次血常规，结果显示白细胞和血小板数量常居高不下，而红细胞及血红蛋白出现持续下降，最低红细胞数1.51×1012/L，血红蛋白64 g/L（2011 年11 月23 日），多次输红细胞治疗。

患者无烟酒嗜好，饮食、大小便、睡眠均正常。体检：血压130/80 mmHg，脉搏88 次/min，呼吸22 次/min，体温36.5℃。清志清晰，活动自如，查体合作。头发花白，面部及前臂皮肤有少量浅色老年斑，面色稍苍黄，面颊及口唇无青紫。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未及干湿性啰音。心音有力，心律不齐，偶及早搏。腹软，肝肋下未触及，脾触及肋下约10 cm，未过中线。下肢无水肿，余可。

诊断及依据[1]：(1)真性红细胞增多症：①红细胞＞正常平均值25%，Hb＞185 g/L；②脾大；③E2 A/HLF融合基因阳性；④血小板＞400×109/L；⑤白细胞＞12 G/L；⑥骨髓涂片示全血细胞增生活跃；⑦排除继发性红细胞增多症，如慢性缺氧、吸烟、肾囊肿、肾动脉狭窄等[2]。(2)冠心病：①患者自20 世纪80 年代开始有心律不齐，1993 年7 月15 日，心电图提示急性前壁心肌损伤，即住院治疗；②同年10 月发现室壁瘤形成；③既往史中可能存在真性红细胞增多症。(3)中度贫血见图1、图2。

图1 骨髓像

图2 融合基因分子生物学检查

2 讨论

真性红细胞增多症是以克隆性红细胞增多为主的骨髓增生性疾病，90%～95%患者均可发现JAK2 V 617 F基因突变[3][4]。中老年发病，男性多见。血小板增多时，容易发生血栓形成和梗死，本病例即以首发心肌梗死，而且数年后才注意到患者患有真性红细胞增多症。

本病突出表现为皮肤黏膜显著红紫，尤以面颊、唇、舌、耳、鼻尖、颈部和四肢末端为甚。病程分为：(1)红细胞及血红蛋白增多期；(2)骨髓纤维化期；(3)贫血期。

2.1 心肌梗死可能成为真性红细胞增多症的首发疾病。患者1993 年患冠心病，回顾主要原因，应为真性红细胞增多症导致血小板升高。而患者血小板最高时可达1302×109/L，成为首要危险因素[5]。

2.2 尿崩症可以由真性红细胞增多症发展而来。真性红细胞增多症引起血液粘滞度、渗透压增加可能导致下丘脑神经垂体的功能紊乱，从而引发继发性尿崩症。

2.3 真性红细胞增多症的治疗方案应因人而异。患者开始诊断本病后，使用放血疗法和静脉使用环磷酰胺，效果不佳。放血疗法可能存在的问题是：(1)引起血小板、白细胞反弹性升高；(2)加重缺铁；(3)老年性患者放血疗法可能引发血栓形成。羟基脲做为一种核糖核酸酶还原酶抑制剂可以长期间断使用。环磷酰胺、白消安、苯丁酸氮芥等不宜长期应用，放射性核素磷（32P）易引起白血病，建议不用。还可使用α-干扰素[6]。本例患者在治疗中，先使用过6 年放血疗法[7]、环磷酰胺，但后期使用的还是羟基脲，已经应用7 年。下面选取两个时间段应用羟基脲治疗的血象特点。羟基脲剂量大小对白细胞、血小板的影响显著，而对红细胞影响平稳，到后期，羟基脲对白细胞和血小板的增长无法有效控制，而对红细胞的抑制是持续的，加上骨髓纤维化，导致重度贫血，需要输红细胞治疗（如图3）。国内外现始用阿那格雷（Agrylin）抑制血小板成熟和聚集[8]。酪氨酸蛋白激酶抑制剂ruxolitinib (Jakafi)也开始用于治疗PV[9]

图3 羟基脲应用与血象变化曲线图

2.4 预后 真性红细胞增多症的预后和发展差异很大，如果发生出血、血栓，即易引发中风、心梗，死亡的可能性较大，因此在这一方面要积极预防，监测血小板数量和抗凝血治疗。发展成白血病的几率较小。目前从患者的治疗结果看，红系得到过度抑制，而粒系、聚合系仍然居高不下，引发的贫血问题和高血小板，加上年龄较大，危险性更大[10]。

[1]潘湘涛，陆晔，夏学鸣.真性红细胞增多症诊断指标的评价[J].医学综述.2007，13（8）：597-599.

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[7]许秀敏，许大勇，田晓英.负压引流器与输血器连接行静脉放血改进[J].当代医学，2009，15（33）：63.

[8]黄莉,姚红霞.原发性血小板增多症的诊断标准及治疗进展[J].医学综述,2010,16（15）：2287－2290.

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[10]虞飞燕.真性红细胞增多症并发血栓事件危险因素分析[J].浙江实用医学，2010，15（1）：28-29.