刘仁济

[提要] “先看病、后付费”诊疗模式在试点过程中，不同的主体扮演着不同的角色，受各自阻滞因素的影响存在着不同的利益选择。新模式要想进一步的推广需要一系列配套政策的跟进，因地制宜，不可急于求成。

关键词：“先看病、后付费”；试点推广；阻滞因素；政策建议

中图分类号：R197.1 文献标识码：A

原标题：“先看病、后付费”诊疗模式推广的阻滞因素分析及政策建议

收录日期：2014年3月5日

一、引言

“看病难、看病贵”已经演变成现今社会的一大顽疾，是从政府到普通百姓都时刻关注的民生话题。目前卫生部公布的一项调查研究表明，由于“看病难、看病贵”的现实，我国有接近半数居民有病不医治；在现今“先交钱，后看病”的预付费就诊模式下，有近30%的患者被高额的住院费挡在了医院大门之外。特别是当贫困群众患重病、急症时往往在短时间内很难筹集大额的押金，因为“门槛费”耽误了救治的最佳时机，这也是现今医疗事件多发，医患关系紧张的一个重要原因。

对于普通百姓而言，关键在于降低其医疗卫生开支。据相关统计数据显示，群众个人卫生支出的绝对数呈现出金额大、持续上升的趋势，2009～2011年个人现金卫生支出绝对数分别为6，571.20元、7，051.29元、8，465.28元，患重大疾病导致“因病致贫、因病返贫”的几率大大提升。为响应公立医院改革，2010年山东省济宁市兖州率先试点“先看病、后付费”这一新型诊疗模式，“先看病、后付费”实施一年后，兖州市中医院平均每月门诊量、住院量分别上升到1.8万人次和1，350人次，同比增加176%，医院业务收入增长近130%。目前“先看病、后付费”已经在河北、河南、山东、江西等20多地先后试行，正在积累相关经验。

“先看病、后付费”诊疗模式的试点引起了广泛的关注和讨论，相关学者对新模式的推行提出了自己的见解。济宁市政协陈颖（2013）在探索“先看病、后付费”的最佳方法时认为，新模式将倒逼医保制度改革，通过形成一个倒逼机制，倒逼政府部门、医疗机构再造流程提高运作效率，新模式推广要循序渐进、由易到难。新模式大受老百姓的欢迎，究其原因，孙建方教授（2013）认为，新模式不是简单的就诊流程次序颠倒，更标志着医疗机构公益性本质的回归，彰显人性化的同时也缓解了医患关系紧张局面。刘建华（2013）提出，在贫困群体中推行新模式必要且可行。王敏、兰迎春等（2012）基于“有德推行定”认为新模式最大的风险就是道德风险。鲍义志（2013）认为，国家要建立一个基金库形成机制保障。中国医学科学院孙建方教授（2013）认为，先看病后付费可引入第三方支付方式医院向第三方支付一定的费用如果发生欠费由第三方支付的建议，湖南省卫生厅张健（2013）提出三方面的保障措施，首先，进一步提高医疗保障水平；其次，加强诚信体系建设；最后，建立救助基金。（表1）

二、阻滞因素分析

卫生部倡导在有条件地区开展试点。对此，下文笔者试图从政府部门、医疗机构以及患者三方角度分析影响“先看病、后付费”诊疗模式试点推广的阻滞因素，阐述新模式在推广过程中想要“叫好又叫座”，仍需详细的相关配套措施来加以保障实施。影响“先看病、后付费”诊疗模式试点推广的因素见图1。（图1）

（一）政府部门

1、补偿机制。新模式下如果医保资金“亮红灯”，必然影响医院的正常运行，甚至会出现医疗机构为保住自身利益限制收治住院病人的数量情况。多年以来，在市场化运作的条件之下，财政补贴杯水车薪，“以药养医”自然就成了医疗机构的救命稻草。既要肃清“以药养医”的体制弊端，又想保证医疗机构的正常运转，政府的补偿投入就显得尤为关键。

2、医保覆盖面和报销比例。“先看病、后付费”以医疗保障制度为依托，关键在于社保兜底实现医保全覆盖，大幅度提高医保报销比例。覆盖面越广，医疗费用实际的报销水平就越高，推广的可行性就越好。目前，在各地推行试点的医疗机构，大多数是县级以下的基层医院。相关数据显示，目前在乡镇医院可以报销90%，在县级医院可以报销75%，市级医院可以报销50%，在省级医院或跨省医疗报销比例就更低。

3、医保结算联网。上文提到由于报销比例低，新模式在大医院推行存在一定的难度；与此同时，一个地区一个网的现象普遍存在，甚至有在同一个省市之间还都不能实现相互结算，更不用说实现医保和全国财政机构的全国联网，全国各地的医疗资源分布不均、不对称导致了越来越多的异地就医，医保结算存在很大的难度。

（二）医疗机构

1、垫付资金压力。患者在新模式下就医，先由医院垫付资金。就目前试点的效果来看，试点医疗机构的住院患者人数迅速增加，这势必会刺激院方在耗材和药品等方面的开支。不断增长的垫资压力想要得到缓解需要医疗保障部门及时地进行结算。2011年山东省济宁市有200多家医疗机构推行了新模式，医疗机构累计垫付资金达到10.07亿元，到了2012年全省试点医院累计垫资63.46亿元，医保部门无法做到及时结算，特别是中医医院以及乡镇医疗机构的结算与垫付资金比仅分别为0.06和0.38，院方承担着巨大的经济运行压力。

2、欠费风险。报销的比例不高，自然患者自付的部分也就不低，尤其贫困线以下的患者在近年来医疗费用飞速上涨，大医院医疗费用高、异地就医患者人员构成复杂，个人支付能力差的背景下，选择逃费时有发生。2012年山东省开展新模式试点的医院累计欠费1，253万元。根据卫生部的估算，全国的“三无”病人每年的欠费总额多达30亿～40亿元，病人欠费现象难以杜绝，毕竟“先看病、后付费”诊疗模式不等同于做公益。

（三）患者

1、服务对象的选择。该模式既然带有一定的公益性，就应该惠及全体国民。从表1中的服务对象选择上看，目前该模式的服务对象主要局限于城镇职工、城镇居民医保病人、新农合病人和“三无”病人，而对于医保报销范围之外的无医保、无新农合病人，特别是像农民工队伍这样低收入的自费群体只能采取旧的付费方式，他们所处的大城市医院医疗费用高、欠费的风险大，新模式在服务对象的选择上一定程度上保护了医院但也在无形中把农民工一类的困难群体排斥在外。endprint

2、个人诚信水平。国民的诚信水平越高，推行的可行性越好。我国的诚信水平低，个人诚信体系建设落后，“先看病、后付费”模式的推广需要医患双方相互信任。医院要向患者提供高质量、高效率的服务；患者也需要配合医院及时的缴清自己的医疗费用，控制自身恶意欠费的倾向。所谓恶意欠费，是指病人享受医疗服务，占有医护人员的劳动及消耗医疗物化劳动，而不承负医疗费用的一种经济关系。

三、对策与措施

（一）设立财政专项资金，建立“周转金预拨制度”。为了保障试点医院资金的有效运转，缓解其经济压力，政府医保部门有必要设立财政专项资金建立“周转金预拨制度”。新农合以及医疗保险经办机构可以以前一个年度与医疗机构的月平均结算金额为参照，给“先看病、后付费”的试点医疗机构预拨一个月的金额作为其周转金，到了年终时多退少补。现在异地就医往返于不同城市，报销手续繁杂，患者自己要垫付费用。要解决这一难题需要设计一个医疗保险异地就医联网结算系统。

（二）扩大医保制度覆盖率和报销比例。“先看病、后付费”是建立在医保制度之上，所以医保制度的覆盖率以及报销比例就成为了能否最大范围推广的关键。如果按照原计划到2015年全国医保覆盖率能够达到75%，报销比例得到大幅提升，那么即便出现恶意欠费和逃费的现象，医院也只损失25%，足够保住成本。但这也就要求医保部门要和医疗机构进行及时的结算，缓解院方经济运行压力。

（三）强化个人征信系统配套措施。世界各地的“先看病、后付费”已经是司空见惯，比如香港的公立医院实行包干制付费，日本采取全民健康保险制度以及美国的健康保险计划，他们的共同点在于都依靠完善的社会信用体系支撑。政府部门可以出面与当地医保机构协商，医院可以尝试开通不良记录预警模块，将患者恶意拖欠费用的信息录入系统。

主要参考文献：

[1]九江市卫生局.“先看病、后付费”诊疗服务模式在市五医院全面推行.

[2]国家统计局.2012中国统计年鉴.北京：中国统计出版社，2012.

[3]解希民.先看病后付费医患两相宜[N].中国财经报，2012.12.20.

[4]宋雪莲，董陶，董显苹，王辰越.探寻“先看病后付费”的最佳办法[J].中国经济周刊，2013.3.18.

[5]詹洪春，刘志学.“先看病后付费”模式可引入“第三方支付”机制[J].中国当代医药，2013.20.8.

[6]刘建华.深圳“先看病后付费”模式调查[J].小康，2013.

[7]王敏，兰迎春等.“先看病后付费”诊疗模式：公立医院公益性本质的回归[J].中国农村卫生事业管理，2012.32.10.

[8]刘春华，唐长冬.“先看病、后付费”就诊服务模式的探讨[J].卫生服务，2012.5.endprint