丁立腾，潘立强，张骏远

（冀州市中医院外科1，院办室2，河北冀州 053200)

腹腔镜结直肠癌手术中意外大量出血的因素及应对措施

丁立腾1，潘立强1，张骏远2

（冀州市中医院外科1，院办室2，河北冀州 053200)

目的探讨腹腔镜结直肠癌手术中意外大量出血的因素和应对措施。方法回顾性分析我院2009年5月至2013年5月收治的腹腔镜结直肠癌手术患者180例的临床资料，记录术中一次性意外出血量≥100 ml的患者情况，分析原因和总结应对措施。结果所有患者术中意外大量出血率为14.4%(26/180)；多因素Logistic回归分析发现，术中操作不当(OR=1.648，P=0.017)、腹腔镜下解剖结构认知水平不佳(OR=1.812，P= 0.010)和先天解剖变异(OR=1.176，P=0.021)是术中意外大量出血的因素，差异具有统计学意义(P＜0.05)；止血总成功率为88.5%(23/26)，其中术中3例(11.5%)患者中转开腹止血成功，20例(76.9%)镜下止血成功。结论术中操作不当、腹腔镜下解剖结构认知水平不佳和先天解剖变异均可能导致腹腔镜结直肠癌手术中意外大量出血，应采取合理的措施予以止血。

腹腔镜；术中出血；结直肠癌；影响因素；应对措施

自20世纪90年代腹腔镜技术应用于结直肠癌手术治疗以来，其较传统开腹术减少了术中出血量、缩短了手术时间和恢复时间、提高预后[1]。但随着腹腔镜结直肠癌手术的普及，一些严重的意外并发症也随之而来。术中意外大量出血就是一项严重并发症[2]，不仅影响视野，妨碍临床医师手术操作，还严重影响患者的治疗，是导致中转开腹治疗的重要原因。若不及时处理术中大量出血还可能导致患者死亡。为此，我院特回顾性分析180例腹腔镜结直肠癌手术患者的临床资料，分析术中意外大量出血的原因和总结应对措施，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料入选我院2009年5月至2013年5月收治的腹腔镜结直肠癌手术患者180例，男性102例(56.7%)，女性78例(43.3%)，年龄51～83岁，平均(61.7±5.6)岁。盲肠癌11例(6.1%)，升结肠癌32例(17.8%)，降结肠癌33例(18.3%)，直肠癌72例(40.0%)，乙状结肠癌32例(17.8%)。术前临床分期Ⅰ期12例(6.7%)，Ⅱ期93例(51.7%)，Ⅲ期75例(41.7%)。

1.2 方法所有患者均进行标准腹腔镜结直肠癌根治手术。记录术中一次性意外出血量≥100 ml的患者情况，分析出血原因，总结应对措施。

1.3 统计学方法应用SPSS16.0统计软件对结果进行统计分析，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，计数资料采用百分数表示，比较采用χ2检验，将术中意外大量出血作为因变量，患者临床资料和可能的出血因素作为自变量，进行多因素Logistic回归分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术中意外大量出血率所有患者中26例(14.4%)发生术中意外大量出血，其中男性15例(57.7%)，女性11例(42.3%)，平均年龄(61.8±5.6)岁。主要症状：6例便血，12例排便性状改变，6例消瘦，2例无明显症状。肿瘤部位：12例直肠，6例升结肠，3例降结肠，5例乙状结肠。术前分期：3例Ⅰ期，17例Ⅱ期，6例Ⅲ期。术中出血量[(278.7±88.6)ml]较多和手术时间[(3.5±1.2)h]较长，具体资料见表1。

表1 术中意外大量出血患者资料(±s)

表1 术中意外大量出血患者资料(±s)

组别大量出血组正常组例数26(14.0) 154(86.0)男性[例(%)] 15(57.7) 87(56.5)女性[例(%)] 11(42.3) 67(43.5)年龄(岁) 61.8±5.6 61.5±5.7术中出血量(ml) 278.7±88.6 82.8±15.4手术时间(h) 3.5±1.2 2.1±0.8

2.2 术中意外大量出血影响因素将术中意外大量出血作为因变量，患者年龄、性别、术前分期、疾病部位、术者水平、操作不当、腹腔镜下解剖结构认知水平和先天解剖变异等因素作为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果发现，术中操作不当(OR= 1.648，P=0.017)、腹腔镜下解剖结构认知水平不佳(OR=1.812，P=0.010)和先天解剖变异(OR=1.176，P= 0.021)是术中意外大量出血的影响因素，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 术中意外大量出血影响因素Logistic回归分析

2.3 出血部位、止血措施和成功率术中3例(11.5%)患者中转开腹止血成功，20例(76.9%)镜下止血成功，另有3例(11.5%)因出血过多止血失败致死，意外大量出血止血总成功率为88.5%(23/26)，见表3。

表3 出血部位、止血措施和成功率[例(%)]

3 讨论

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，发生率仅次于胃癌和食道癌[3]。死亡率在我国常见恶性肿瘤中男性第五位，女性第六位[4]。近年发病率逐渐增加，且发病年龄趋于老龄化。好发部位是直肠、直肠和乙状结肠交界处，约为60%[5]。结直肠癌的治疗以手术切除癌肿为首选[6]，近年来腹腔镜辅助下切除治疗也取得较好疗效。由于腹腔镜术本身的特点，术中容易发生意外出血。腹腔镜术野有限，遇到意外的凶险出血，迅速遮盖术野，使手术变得困难。此外，腹腔镜显示器大多为二维，缺乏纵深感。腹腔镜下手术若出现大量出血也会有止血困难，有时会被迫中转开腹止血。本研究入选180例腹腔镜结直肠癌手术患者，结果发现，所有患者术中意外大量出血率为14.4%。通过多因素Logistic回归分析发现，术中操作不当、腹腔镜下解剖结构认知水平不佳和患者先天解剖变异是术中意外大量出血的原因。通过中转或镜下止血措施后，止血总成功率为88.5%，3例(11.5%)因大量出血死亡。说明积极寻找术中意外大量出血的原因，并采取有效应对措施，可以减少出血发生率。

通过对术中出血部位和原因分析，发现术中意外大量出血的因素如下：(1)术中操作不当：术中不当牵拉、分离、机械碰触等操作均可引发意外大量出血[7]；本研究中即有6例右半结肠切除术中，术者使用左手肠钳牵拉系膜意外牵拉右结肠动脉夹闭尼龙夹，导致尼龙夹脱落，动脉大量出血，被迫开腹止血；当瘤体过大时，超声刀头分离直肠侧韧带可能因瘤体过大发生杠杆效应而抬起，导致分离范围过大，凶猛出血。(2)腹腔镜下解剖结构认知水平不佳：腹腔镜下术者可从任意角度观察解剖关系，对术者局部解剖知识有更高的要求。进行直肠癌手术时，自内侧处理乙状结肠系膜时，应在Toldt筋膜处分离；但由于传统开腹术的操作影响，术者容易因自上而下的观念进行较深分离，造成左侧输尿管和生殖血管连同肠系膜一并掀起，在切断肠系膜时造成副损伤和出血[8]；进行右半结肠切除术时，腹腔镜下不容易辨认各个解剖层次，稍有疏忽便容易引发意外出血。(3)患者先天解剖变异，尤其是重要血管的解剖变异。本组患者中即有6例左结肠动脉位置较高，分离时造成损伤导致大量出血。

术中应快速灵活应对大量出血：(1)采用简单有效的压迫止血措施，采用纱布暂时控制出血；(2)采用各种器械进行止血，如传统的止血夹、圈套器、线性切割闭合器和镜下缝合结扎等，以及腔镜下电刀、超声刀等进行止血[9-10]；(3)面对动脉等凶猛出血时若还未采取上述措施，术野就被迅速覆盖，出血速度快于负压吸引速度，腹腔空间被迅速占据时，应立即就近开腹止血。此外，暂时控制出血后，仍反复出血且进一步措施失败时，根据出血量是否超过限度决定是否中转开腹。总之，应加强术者操作水平和解剖结构的认知水平，尽量减少意外大量出血的发生风险，无法避免出血时，及时采取有效措施进行止血。

[1]张秀花,徐建.腹腔镜结直肠癌根治术后患者胃管留置时间的探讨[J].腹腔镜外科杂志,2012,17(11):817,820.

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Factors involved in intraoperative accidental bleeding during laparoscopic colorectal cancer operation and corresponding countermeasures.

DING Li-teng1,PAN Li-qiang1,ZHANG Jun-yuan2.Department of Surgery1,Head Office2,Chinese Medicine Hospital of Jizhou City,Jizhou 053200,Hebei,CHINA

ObjectiveTo investigate the factors involved in intraoperative accidental bleeding in laparoscopic colorectal cancer operation and corresponding countermeasures.MethodsClinical data of 180 patients with rectal cancer which accepted laparoscopic operation from May 2009 to May 2013 in our hospital were analyzed retrospectively.The intraoperative accidental bleeding volume beyond 100 ml was recorded,and the affecting factors were analyzed and the related treatments were summarized.ResultsThe intraoperative accidental bleeding rate was 14.4%（26/180）.Multivariate Logistic regression analysis showed improper intraoperative procedure(OR=1.648,P=0.017), inexperienced knowledge of laparoscopic anatomic structure(OR=1.812,P=0.010)and congenital anatomic variations (OR=1.176,P=0.021)were involved in intraoperative accidental bleeding,with statistical differences(P＜0.05).The total success rate of haemostasis was 88.5%(2326),among which hemostasis succeeded in 3 cases(11.5%)of LC convertion to laparotomy and 20 cases(76.9%)of endoscopic hemostasis.ConclusionImproper intraoperative procedure,inexperienced knowledge of laparoscopic anatomic structure and congenital anatomic variation may result in intraoperative accidental bleeding.And reasonable measures should be performed to stop bleeding.

Laparoscopy;Bleeding;Colorectal cancer;Influencing factors;Countermeasures

R735.3+7

A

1003—6350（2014）16—2356—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.16.0924

2013-12-16)

丁立腾。E-mail：sdyangcj@163.com