张如国，马先华，刘琛，任澍，姜宁，王晋，孙智力，温睿

(遵义医学院附属贵航三〇〇医院骨科，贵州贵阳 550009)

·临床经验·

空心拉力螺丝钉结合小钢板手术治疗Hoffa 骨折10例

张如国，马先华，刘琛，任澍，姜宁，王晋，孙智力，温睿

(遵义医学院附属贵航三〇〇医院骨科，贵州贵阳 550009)

目的探讨空心拉力螺丝钉结合小钢板手术治疗Hoffa骨折的疗效。方法手术治疗10例Hoffa骨折，术中采用空心拉力螺丝钉从后至前固定骨折，然后使用小钢板从股骨外髁固定骨折块。结果10例均获得12～24个月随诊，平均15.6个月，骨折均骨性愈合。无内固定失效等并发症发生。疗效按HSS膝关节功能系统评分：优6例，良3例，差1例。结论空心拉力螺丝钉结合小钢板手术治疗Hoffa骨折手术入路简单、操作方便、固定可靠，疗效满意，是目前可供选择的治疗方式。

空心拉力螺丝钉；Hoffa骨折；小钢板；疗效

Hoffa骨折是股骨髁部一种特殊骨折，骨折线于人体冠状面，属于关节内骨折，由于目前没有此种骨折专一的内固定，传统的手术方式多采用松质骨螺丝钉或空心螺丝钉固定，但术后常会因骨折固定不坚强而在早期功能训练时发生骨折移位而影响患者膝关节功能。近年来，部分临床工作者[1]主张应用空心螺丝钉结合防滑钢板固定以增加固定效果，但手术方式选择相对复杂，操作不便。笔者于2010年1月至2013年1月采用空心拉力螺丝钉结合小钢板手术治疗Hoffa骨折10例，取得疗效满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料本组10例，男性8例，女性2例；年龄25～58岁，平均36岁。左侧6例，右侧4例。致伤原因：车祸伤6例，高处坠落伤4例。其中9例为新鲜闭合骨折，1例为开放性骨折。骨折按Letenneur分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型2例，Ⅲ型2例，其中9例为股骨外髁骨折，1例为股骨内髁开放性骨折。合并双侧腓骨头骨折2例，同侧胫腓骨骨折2例(其中1例为开放性)，同侧足部皮肤广泛性撕脱伤1例，颅脑外伤3例，胸部外伤2例。开放性损伤行急诊手术清创，骨折复位，内侧副韧带部分撕裂伤行修补术，其余术前均行石膏托外固定，伤后至手术时间平均为1周(6 h～14 d)。

1.2 手术方法持续硬膜外神经阻滞或全身麻醉，仰卧位，大腿中上段上止血带。采用膝关节外侧纵行切口(除1例开放性损伤于原切口扩大清创，手术内固定外)，纵行切开髂胫束及外侧关节囊，注意保护外侧副韧带。屈曲膝关节显露骨折断端，直视下通过手法或复位钳复位骨折块，用克氏针临时固定。采用3.5 mm尺桡骨钢板或掌骨钢板，按照股骨外髁形状及骨折线部位，走行选择合适的钉孔位置，塑形钢板，骨折线远端钢板至少能够打入2～3枚螺丝钉。确定钢板安放位置最佳后避开可能的螺丝钉拧入路径，由后向前打入骨折端1至2枚空心拉力螺丝钉固定，手术整个过程在C臂指导下进行。置入钢板于理想位置(见图1和图2)，依次上好螺丝钉。对于邻近关节面的钉孔，可应用锁定导向器适度预弯钉孔改变螺钉位置入的方向以避免螺钉穿破关节面，尽可能使用螺钉固定双侧骨皮质以增加整个固定系统的稳定性，对于髁间窝以远的部位，螺钉以穿出内髁内侧皮质为宜。全部螺钉拧紧后，除合并韧带损伤外，通过内外翻应力试验及抽屉试验评估骨折固定的坚强程度及膝关节稳定性，常规放置引流管缝合至皮肤，敷料包扎。本组术中未发现前、后交叉韧带损伤；2例合并腓骨头骨折，未发生移位，术中侧方应力试验提示膝关节侧方稳定，未行进一步处理。1例股骨内髁开放性骨折，在原有创口基础上扩大清创，显露骨折端，复位骨折块，采用同样方法固定，术中见内侧副韧带撕裂伤，予以修补。1例合并胫骨开放性骨折，行外固定支架固定术。

图1 术前CT片；图2术后X片示骨折对位好，关节面平整

2 结果

10例患者均得到12～24个月随诊，平均15.6个月，切口均一期愈合；骨折均获得骨性愈合，愈合时间10～22周，平均15.2周。无一例发生内固定松动、断裂及骨折发生再移位等并发症。末次随诊时疗效按HSS膝关节功能评分评定：优6例，良3例，差1例。

3 讨论

3.1 治疗方案的选择Hoffa骨折属于关节内不稳定性骨折，并涉及到负重关节面，对于移位明显的骨折，均主张手术治疗，坚强的固定，有利于早期关节功能训练；但是对于无移位的Hoffa骨折，以往认为可行非手术治疗，一般采用膝关节伸直位石膏外固定。然而部分患者常常因石膏松动或骨折局部应力的影响而出现骨折移位，导致膝关节功能差，后期需要手术治疗[2]；此外，一些患者在功能训练和部分负重期间，由于肢体剪力的作用发生骨折块的继发移位而造成膝关节的功能障碍。因此，笔者根据文献报道及临床实践建议，无论骨折是否存在移位，为了得到好的膝关节功能，早期可行关节功功能训练，应采取手术切开复位内固定以防出现骨折复位不良、继发移位以及膝关节僵硬强直等并发症。

3.2 受伤机制Hoffa骨折多为高能量损伤，研究发现，大部分骨折块无软组织附着，因此并不是关节囊、交叉韧带的撕脱性骨折，而是膝关节在高度屈曲时，轴向负荷作用于股骨后髁而产生的剪力骨折。膝关节屈曲90°或更大角度时，轴向应力集中在股骨髁的后半部，同时遭受前后向直接暴力及内、外翻应力的冲击，可能是导致Hoffa骨折的主要受伤机制[3-4]。在工作中，股骨外侧髁骨折的发生率大约是股骨内侧髁的2～3倍，可能的原因是屈膝时股骨外侧髁位于最远端，是最先受到前后向暴力冲击的部位，在解剖学上外翻也使外侧髁成为应力集中的主要部位。

3.3 手术入路的选择Hoffa骨折没有固定的手术入路，对于本组10例患者，9例采用前外侧或外侧入路，LetenneurⅠ、Ⅲ型骨折，前外侧或外侧入路均可达到良好的显露，但对于骨折块较小的Ⅱ型骨折，经上述入路从前向后置拉力螺丝钉较困难且固定强度差，难以达到骨折的牢固固定，因此采用后侧入路[5]。后侧入路虽然可以应用防滑钢板等内固定物以达到牢固固定，但膝关节后侧局部解剖的复杂性，增加了损伤坐骨神经、腘动、静脉、肌腱等结构的风险，另外内固定物取出时，因局部瘢痕增生，不能正常分辨解剖结构，增加显露难度，可能损伤肌腱、神经及血管等。本组1例因内髁骨折，合并开放性损伤，在急诊清创同时取前内侧切口行内固定术。有学者[6]报道，双髁Hoffa骨折推荐采用内、外侧双切口，切开皮肤及髌旁支持带和关节囊，向上翻起髌骨，屈曲膝关节，双侧髁骨折线及关节内结构非常清楚。Calmet等[7]报告2例双髁Hoffa骨折合并伸膝装置损伤(分别为髌腱和股四头肌扩张部撕裂)，伸膝装置撕裂，利于双髁的显露。因此笔者认为，应谨慎选择后侧入路，但如果能通过改善内固定方式经外侧入路就能获得骨折牢固固定，无论是何种类型Hoffa骨折，外侧或前外侧入路均可作为首选。

3.4 复位及内固定方法关节周围骨折主张微创、生物学原则固定。由于此类骨折较特殊，在众多内固定器械中，并无针对此类骨折特殊设计的内固定器械，目前Hoffa骨折的内固定方式多种多样，大多根据自身医院的条件，选择有限的固定器械。Jarit等[8]报道采用拉力螺丝钉内固定，选择螺丝钉类型、数目、方向各有差异，其基本原则为螺丝钉垂直于骨折线进行固定。Hoffa骨折常采用拉力螺钉固定，通过关节面压缩可以重建关节的协调性和轮廓，如6.5 mm松质骨螺钉、3.5 mm皮质骨拉力螺钉等。Manfredini等[9]报道直径6.5 mm空心螺纹钉或Herbert螺钉，可减少手术步骤，缩短手术时间，是较好的内固定选择。随着生物材料科学的发展，可吸收松质骨螺钉也能够满足早期内固定要求，因其能降解，从而避免了金属的应力遮挡现象，不需要两次手术取出，减少了创伤。但其X线不显影，故术中更应仔细测量，选择螺钉长度时稍短于测量长度，并需要结合至少1枚金属螺钉，以保证固定强度。对骨质疏松的单髁骨折，可采用“T”型支撑钢板固定，防止股骨髁向近侧移位。然而Hoffa骨折多为剪切应力所致，术后早期功能训练及负重后骨折断端所承受的应力多为与骨折平面平行的剪切或内外翻应力，因此单纯应用垂直于骨折平面的螺丝钉固定并不能完全抵抗此类应力对内固定稳定性的影响。周大鹏等[10]认为对此类骨折行拉力螺丝钉固定之后，均常规进行内外翻应力和屈膝剪切应力检查来评估单纯应用螺丝钉固定后的稳定性，确实发现有相当一部分骨折在内翻或剪应力下存在断端不稳定。笔者在股骨外髁加用小钢板以增加固定强度，也有学者[1]采用抗滑动钢板结合拉力螺丝钉固定的方式不增加固定的稳定性，但是也存在一定的缺陷。

3.5 空心拉力螺丝钉结合小钢板手术治疗Hoffa骨折的优点针对上述问题，笔者采用小钢板结合空心加压螺丝钉固定，并获得了良好的临床效果。该技术优点：①由于钢板有一定的韧性，可在一定范围内预弯，因此能够更好地贴附于股骨外髁，并且内固定物切迹低，对膝关节周围软组织干扰小；②小钢板长度可根据骨折块的大小，选择合适长度的钢板，一般选择尺桡骨或掌骨钢板，可根据术中情况折弯钢板，骨折远近端至少固定2枚螺丝钉以上，增加了骨折的稳定性，远端骨折块可获得至少2或3枚螺丝钉固定，而骨折近端有3或4枚螺丝钉进行固定，并且不必固定至股骨髁上区域，减少了对软组织的剥离；③对于邻近关节面的钉孔，可应用导向器适度改螺丝钉置入方向，可在C臂指导下进行，在避免螺丝钉穿破关节面的同时实现双皮质固定，成角稳定性和抗剪切能力更强；④后前方向的空心螺丝钉与侧方的锁定钢板联合使用构成了骨折固定的三维稳定结构，实现了骨折的坚强固定；⑤与后路手术方式相比，钢板置入内固定物取出操作更加方便、安全。本组10例无一例医源性损伤发生和内固定失效，临床疗效确切，在临床工作中值得推广。

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R683.42

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1003—6350（2014）22—3368—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.22.1317

2014-03-13)

马先华。E-mail：931033089@qq.com